EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO CUSTEIO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. 1. A autora, ora apelada, precisou se submeter a procedimento cirúrgico, mas o plano de saúde se recusou a custear os materiais necessários. 2. Cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente. 3. Falha no serviço. 4. Conduta abusiva do plano de saúde, já que a recusa em custear o tratamento requerido extrapolou o mero descumprimento contratual e violou a justa expectativa da apelada. 5. Dever de indenizar. 6. O valor arbitrado em primeira instância deve ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação revelar-se irrisória ou exorbitante. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800434-62.2018.8.18.0061 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 30/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800434-62.2018.8.18.0061

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: CRISPIANA MENDES VIEIRA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO CUSTEIO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. 1. A autora, ora apelada, precisou se submeter a procedimento cirúrgico, mas o plano de saúde se recusou a custear os materiais necessários. 2. Cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente. 3. Falha no serviço. 4. Conduta abusiva do plano de saúde, já que a recusa em custear o tratamento requerido extrapolou o mero descumprimento contratual e violou a justa expectativa da apelada. 5. Dever de indenizar. 6. O valor arbitrado em primeira instância deve ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação revelar-se irrisória ou exorbitante. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

 

Relatório

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí - IASPI contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Miguel Alves nos autos da Ação de Ressarcimento c/c Danos Morais (Proc. nº 0800434-62.2018.8.18.0061), ajuizada por Crispiana Mendes Vieira.

Na inicial (Id. 3310062), a Sra. Crispiana Mendes Vieira narra que é aposentada pelo Estado do Piauí, beneficiária do plano de saúde IAPEP/PLAMTA e que estava tratando câncer. Afirma que em 31 de março de 2017 teve que ser submetida à cirurgia no valor de R$ 9.668,00 (nove mil seiscentos e sessenta e oito reais) e que o PLAMTA só cobriu o valor de R$ 6.116,00 (seis mil cento e dezesseis reais).

Em sede de contestação (Id. 3310218), o IASPI alega que: a) a parte legítima para figurar no polo passivo da presente demanda é o IASPI, e não o IAPEP; b)  não se responsabiliza pela realização de procedimentos não incluídos em seu rol de cobertura; c) e que o IASPI agiu em cumprimento às normas legais que o regulamentam.

Na sentença (Id. 3310225), o juízo a quo condenou o requerido a pagar: a) à autora o valor de R$ 3.552,00 (três mil quinhentos e cinquenta e dois reais) a título de ressarcimento pela despesa indevida, cabendo correção monetária e juros desde o pagamento; b) à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, com as devidas correções; c) quantia correspondente a 10% (dez por cento) do valor da condenação como forma de honorários advocatícios, a ser revertido ao fundo vinculado à DPPI.

Irresignada, a parte requerida apresentou apelação cível  (Id. 3310231) solicitando total reforma da sentença, a fim de excluir a condenação e indenização por danos morais.

Nas contrarrazões à apelação (Id. 3310236), a Sra. Crispiana, ora apelada, sustentou que o recurso de apelação não merece prosperar porque: a) a realização de procedimento cirúrgico com o consequente fornecimento do material necessário é algo inerente à natureza do contrato de plano de saúde, sendo exagerada, abusiva e, consequentemente, nula a cláusula restritiva; b) a recusa impôs à apelada, aposentada e vulnerável economicamente, o ônus de ter que arcar com despesas superiores aos seus rendimentos, em momento de profunda aflição e angústia.

Na decisão (Id. 3698466), o recurso foi recebido no efeito suspensivo, conforme dispõe o artigo 1012, caput, do Código de Processo Civil, e os autos foram encaminhados ao Ministério Público Superior, para manifestação.

O Ministério Público (Id. 4323695) devolveu os autos sem emitir parecer de mérito, ante a ausência de interesse público que justificasse sua intervenção. 

É o relatório.

 

 

Voto

Preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo à análise de mérito.

A relação entre as partes é de consumo, uma vez que a autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde e se enquadra no conceito de consumidor final (CDC, art. 2º) e a requerida, ora apelante, no de fornecedora de serviço (CDC, art. 3º), consoante prevê a Súmula 608 do STJ, vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.  

Mesmo que o IASPI (antigo IAPEP/PLAMTA) tenha sido instituído antes da Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e compreende a prestação de serviços médico-hospitalares, tal fato não é capaz de tirar sua característica de plano de saúde, devendo ser regido pelas normas gerais. 

Nesse sentido tem decidido esta Corte de Justiça, vejamos:

“Apelação Cível – IAPEP/PLAMTA – cobertura de urgência – negado. Indenização por danos morais. 1 - A preliminar de intempestividade da apelação não deve prosperar, pois o apelante foi intimado da referida sentença por meio de Aviso de Recebimento (AR), e este fora juntado aos autos apenas na data de 18.09.2015 (fls. 53). O prazo legal para interposição do recurso se inicia da juntada aos autos do aviso de recebimento, conforme disposto no inciso I, do art. 241, do CPC/73, aplicável a este caso, uma vez que a citação ocorreu via correio. Conforme está acostado às fls. 55, o recurso foi interposto no dia 29.09.2015, portanto, tempestivamente, em face da prerrogativa do prazo em dobro para recorrer concedido à Fazenda Pública. 2 - No que pertine à preliminar de defeito na representação, por ausência de procuração no nome da advogada que assinou o apelo, não deve prosperar, pois nos termos da Súmula 644, do STF, ao titular de cargo de procurador de autarquia não se exige a apresentação de instrumento de mandato para representá-la em juízo. Passo ao mérito. Trata-se, na origem, de ação de ressarcimento de valores pagos, onde a autora pleiteia o reembolso por parte do seu plano de saúde de importância despendida em material indispensável para procedimento cirúrgico. II – Muito embora o IAPEP/PLAMTA tenha sido instituído antes da Lei que regulamentou os planos de saúde em geral, tal argumento não é capaz de retirar do ora apelante a característica de plano de saúde, devendo, por tal razão, ser regido pelas normas gerais, inclusive, segundo o estabelecido pela Súmula 469 do c. STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A recusa à cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização por danos morais. Conhecimento e improvimento do recurso. De acordo com o parecer do Ministério Público. Decisão unânime." Grifo nosso. (TJPI – Apelação Cível nº 2015.0001.010980-3. Des. Rel. José James Gomes Pereira. 2ª Câmara de Direito Público. Julgado em 24.08.2017). 

Reconhecida a existência de uma relação de consumo entre as partes, impõe observar que o artigo 51, § 1°, inciso III, da Lei nº 8.078/90 estabelece que serão consideradas exageradas e tidas como inexistentes as cláusulas excessivamente onerosas para o consumidor, ainda que o art. 757 do Código Civil disponha sobre a possibilidade de as empresas seguradoras limitarem os riscos assumidos pelo contrato.

A análise da validade das cláusulas restritivas de cobertura (inclusive a observância de prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo) prescinde, por óbvio, da apresentação do contrato de adesão e de seus respectivos aditivos. 

À luz do artigo 47, da legislação consumerista, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

O ponto nodal da lide está em verificar se é lícita a recusa na cobertura total da cirurgia (pág. 32 no Id. 331063), já que dentre os materiais requeridos para o procedimento, dois deles não foram autorizados, quais sejam, cargas para Echelon e grampeador Echelon, com o custo aproximado de R$ 3.552,00 (três mil, quinhentos e cinquenta e dois reais), e que tiveram que ser custeados pela paciente e seus familiares.

Compulsando o feito, constata-se que a apelada comprovou ser beneficiária do Plano de Saúde (pág 11 no Id. 3310063), bem como ser portadora de RETROSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL (pág 16 no Id. 3310063)

Note-se ser incontroversa a negativa de custeio de tratamento, tanto que a própria ré, ora apelante, em sua peça de defesa (pág. 8 no Id. 3310218) afirma que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não incluídos em seu rol de cobertura.

A Constituição Federal, em seu art. 197, estabelece que:

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Diante do exposto, vale destacar que a autora/apelada é beneficiária de plano de assistência médico hospitalar junto ao réu/recorrente, portanto faz jus aos benefícios se segurada, mostrando-se abusiva a conduta do apelante, quando negou custear o material necessário à realização da cirurgia da apelada.

Assim, tem-se que o objeto da relação existente entre as partes, que é a proteção à saúde, é decorrência lógica que o prestador tenha como obrigação não apenas fornecer os serviços contratados, mas fazê-lo utilizando-se dos melhores meios. 

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada, como delineado no julgamento do Recurso Especial Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), o qual transcrevo breve trecho, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 09/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2021) (Grifado)

Nesse tocante, o plano deve atender aos preceitos de solidariedade para preservar o direito fundamental à saúde, sendo certo que tal avença, para tornar-se efetiva, não pode observar somente a questão econômico-financeira. 

Tal contrato, portanto, encontra-se funcionalizado para alcançar a saúde de seus integrantes, cabendo às partes envolvidas o respeito à boa-fé objetiva, firmado nos deveres de confiança, de lealdade e de proteção mútuos. 

Assim, ainda que as operadoras de planos de saúde não estejam obrigadas a fornecer produtos que não se vinculam ao serviço que presta, se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação. Isso porque lhe incumbe a proteção ao direito fundamental à saúde. 

E, nesse sentido, cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente, efetivando tal direito. Essas afirmações encontram respaldo na jurisprudência do STJ, senão vejamos: 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO REGULARMENTE SOLICITADO. ATO ILÍCITO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É firme a orientação jurisprudencial da Segunda Seção desta Corte no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 3. A jurisprudência desta Corte também é firme no sentido de que a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1579193 RJ 2019/0270637-8, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 10/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2020)

No presente caso, a parte ré autorizou o procedimento cirúrgico, mas negou o custeio dos materiais necessários. Contudo, é verossímil a alegação da parte autora de que os materiais foram negados, pois foi confirmada pela própria requerida/apelante em sede de contestação.

Portanto, é nítido que o serviço prestado mostrou-se ineficiente, pois não agiu a parte ré em conformidade com o fim social ou econômico do contrato e com a boa-fé, incorrendo em ato ilícito e causando danos à parte autora. Em consequência, a obrigação de indenizar deve ser suportada pela parte ré. 

A esse respeito, insta destacar que o entendimento dominante no STJ é o de que, além de o plano de saúde poder estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa substituísse os médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. 

Quanto ao dano moral, resta claro que a conduta da apelante foi abusiva, já que a recusa em custear o tratamento requerido extrapolou o mero descumprimento contratual, pois violou a justa expectativa da apelada em contar com o amparo da apelante para o restabelecimento de sua saúde. 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRÓTESE. STENTS. MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ADEQUADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, o STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. No caso em exame, o valor de indenização a título de danos morais, fixado no montante de R$8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e adequado às peculiaridades do caso, em que houve recusa indevida de fornecimento de material necessário para realização de procedimento cirúrgico cardíaco. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp: 1470857 SP 2014/0176038-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2016)

Logo, há dano moral indenizável ante a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir autorização do plano de saúde, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 

Assim, resta evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento frágil de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada e necessita ingressar com ação judicial em circunstância delicada da vida para ter o seu direito assegurado. 

A despeito do quantum a título de danos morais, salienta-se que a indenização fixada pelo juízo singular não destoa dos parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça em casos análogos, não havendo, portanto, necessidade de qualquer reparo. 

Pelo exposto, considero acertada a sentença proferida pelo juízo de origem, razão pela qual voto pelo conhecimento e não provimento do recurso.

ACÓRDÃO

 Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

 

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 28 de fevereiro de 2023.

Desembargador José Ribamar Oliveira

Relator