EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. OSTEOPOROSE SEVERA (CID M81). FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ACLASTA 5MG (ÁCIDO ZOLEDRÔNICO). LEGITIMIDADE PASSIVA SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. PROVA TÉCNICA. LAUDO TÉCNICO APRESENTADO POR PROFISSIONAL HABILITADO VINCULADO AO SUS. ASTREINTES NÃO MAJORADAS. EXIGIBILIDADE A PARTIR DA DATA QUE INSTITUIU A OBRIGAÇÃO DE PAGAR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou em conjunto, conforme entendimento consolidado do STF (RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 16/03/2015). 2. Laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, comprovada a imprescindibilidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS. 3. O descumprimento da obrigação de fazer fez surgir a obrigação de pagar. 4. As astreintes têm cunho pedagógico e por escopo obrigar a parte devedora a cumprir a determinação judicial, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5. Sentença mantida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0808537-49.2017.8.18.0140 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 30/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0808537-49.2017.8.18.0140

APELANTE: MARIA DE FATIMA MACHADO DE SOUSA

Advogado(s) do reclamante: PABLO ROMARIO SOUSA MELO, NICOLLAS REGIS REGO DE QUEIROZ SOUSA, JONNAELVIS PEREIRA SILVA

APELADO: ESTADO DO PIAUI
REPRESENTANTE: ESTADO DO PIAUI

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. OSTEOPOROSE SEVERA (CID M81). FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ACLASTA 5MG (ÁCIDO ZOLEDRÔNICO). LEGITIMIDADE PASSIVA SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. PROVA TÉCNICA. LAUDO TÉCNICO APRESENTADO POR PROFISSIONAL HABILITADO VINCULADO AO SUS. ASTREINTES NÃO MAJORADAS. EXIGIBILIDADE A PARTIR DA DATA QUE INSTITUIU A OBRIGAÇÃO DE PAGAR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou em conjunto, conforme entendimento consolidado do STF (RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 16/03/2015). 2. Laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, comprovada a imprescindibilidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS. 3.  O descumprimento da obrigação de fazer fez surgir a obrigação de pagar. 4. As astreintes têm cunho pedagógico e por escopo obrigar a parte devedora a cumprir a determinação judicial, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5. Sentença mantida.

 

Relatório

Trata-se APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo Estado do Piauí contra sentença proferida pela 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina, que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada (Proc. nº 0808537-49.2017.8.18.0140) ajuizada por Maria de Fátima Machado de Sousa. 

Na inicial (Id. 3202886), a Sra. Maria de Fátima afirma que é portadora de Osteopenia Severa (CID M81 – Osteoporose), necessitando de uso contínuo do medicamento ACLASTA 5 MG (Ácido Zoledrônico), conforme prescrição médica, e que não tem condições financeiras de arcar com os custos desse medicamento.

Encaminhado ofício ao NATEM, conforme Recomendação n. 31/2010 do CNJ. Em resposta, o NATEM emitiu nota técnica informando que o medicamento em tela não é adequado e necessário à autora (Id. 236571). A autora ofereceu manifestação à nota técnica do NATEM (Id. 320298).

Na decisão (Id. 3202899), o pedido liminar foi concedido.

Na contestação (Id. 3202902), o Estado do Piauí ofereceu contestação. Em sede de preliminar, foi suscitada a incompetência absoluta do ente estadual para fornecer o medicamento. No mérito, pugnou pela improcedência do pedido da autora, sustentando que o direito à saúde é um direito social que “supõe concessão particularizada do legislador infraconstitucional e depende de reserva de orçamento”.

Ainda, sustentou que a reserva do financeiramente possível constitui óbice à “prestação positiva de direito à saúde” e que a autora não colacionou aos autos a prova da ausência de tratamentos alternativos.

Na sentença (Id. 3203092), o juízo a quo confirmou a tutela provisória concedida e determinou ao requerido o fornecimento do medicamento Aclasta 5 mg (Ácido Zoledrônico), conforme prescrição médica, à autora Maria de Fátima Machado de Sousa.

Condenou, ainda, o requerido a pagar à autora o valor de R$ 5.700,00 (cinco mil e setecentos reais), a título de execução de astreintes, e ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.

Irresignado, o Estado do Piauí apresentou recurso de apelação (Id. 3203096).

Sustentou que o medicamento não está incluso na política de medicamentos do SUS e que só pode ser concedido por ordem da União, sendo o Estado parte ilegítima para responder isoladamente.

E, ainda, que a tese para o fornecimento de medicamento não incluso nos atos normativos do SUS prescinde de prova cabal consistente em laudo médico fundamentado e circunstanciado; imprescindibilidade do medicamento requerido; ineficácia dos tratamentos disponibilizados pelo SUS; incapacidade financeira do autor para arcar com os custos do medicamento prescrito; e registro do medicamento na ANVISA.

A parte autora, ora apelada, na réplica à contestação (3203098), alega que o medicamento foi incorporado nos quadros de medicamentos fornecidos pelo SUS (pág. 9 no 3203098) e que faz acompanhamento e tratamento no Hospital Universitário , o que satisfaz a exigência de prova técnica.

A Sra. Maria de Fátima interpôs recurso adesivo à apelação (Id. 3203099), no qual requereu a reforma da sentença, para manutenção das astreintes no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) ao dia, a contar da data do efetivo descumprimento. 

Nas contrarrazões ao recurso de apelação (Id. 4269518), o Estado do Piauí defendeu que houve prudência e razoabilidade na decisão judicial e requereu a manutenção da sentença, nesse ponto.

O Ministério Público Superior (7487054) devolveu os autos sem emitir parecer de mérito, ante a ausência de interesse público que justificasse sua intervenção.

É o relatório. 

 

Voto

Preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo à análise.

 1. Legitimidade passiva 

Inicialmente, quanto ao pedido de  reconhecimento de ilegitimidade passiva ad causam, não assiste razão ao Estado.

O Supremo Tribunal Federal decidiu, em regime de repercussão geral, que “o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente” (RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 16/03/2015). 

 

Consoante previsto no art. 23, II, da Constituição Federal, reforçado pelo disposto no art. 198, caput, e § 1º, há, entre os entes federados, responsabilidade conjunta. Por este princípio, a parte necessitada, quando sentir violado o seu direito, possui a faculdade de ajuizar a ação contra qualquer deles ou contra todos. 

A responsabilidade conjunta dos entes federativos à prestação de serviços de saúde traduz-se em uma responsabilidade solidária, levando aos cidadãos o direito de escolha, ao seu critério, do ente público contra o qual deseja demandar. 

Como se sabe, a obrigação de natureza solidária e concorrente enseja ao credor a possibilidade de promover a ação perante qualquer um dos credores solidários para cobrar-lhe a totalidade da prestação, sendo facultativa a formação de litisconsórcio passivo. 

A solidariedade é expressa, do ponto de vista do cidadão, como ensina Maria Helena Diniz: “O credor está autorizado a exigir e a receber de um deles a dívida toda; desse modo, fica afastado o princípio concurso parte fiunt, pois cada co-devedor pode ser compelido a pagar todo o débito, apesar de ser, em tese, devedor apenas de quota-parte” .

Aliás, importa salientar que “A Constituição alude a sistema único, pressupondo, por evidente, a integração cooperativa de todos os entes federativos para a sua concretização”.

Por outro lado, apesar de a Lei nº 8.080/90 estipular as atribuições de cada um dos entes federados, o descumprimento das obrigações por parte de um dos entes não exonera os demais. 

Não se pode olvidar que a descentralização é necessária a fim de racionalizar a destinação de recursos públicos; todavia, quando desatende aos princípios constitucionais do direito à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e outros, torna-se odiosa e não pode prevalecer.

 2. Direito à Saúde

 Como falado anteriormente, a Constituição Federal, em seu art. 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurando a todos os cidadãos o fornecimento de medicamentos ou congêneres.

Anote-se que os preceitos contidos na Carta Magna são expressos e independem de regulamentação específica para gerar seus efeitos.

Sua concessão, como no caso, pela via judiciária, não viola o princípio da separação dos poderes (art. 2º, da CR), mas, ao revés, colima preservar a vida da parte necessitada, mediante a concessão de medida que tem previsão constitucional. 

Saliente-se, ainda, que a decisão judicial que determina o cumprimento de um preceito constitucional não implica em intromissão na utilização de gestão das verbas públicas, mas tão-somente garantia de integral assistência à saúde. 

Outrossim, o fato de existirem tratamentos diversos e supostamente indicados à patologia em discussão não pode servir de óbice para a disponibilização ora pretendida. Assim, a dispensação se justifica, lembrando-se, ainda, que compete ao médico, profissional legal e tecnicamente habilitado, avaliar o caso, aferir e prescrever qual o melhor tratamento indicado. 

 3. Exigência da prova técnica 

O deferimento, pelo Judiciário, de pedido de fornecimento de medicação/tratamento deve observar as linhas traçadas pelo Plenário do STF no julgamento da STA 175 AgR/CE, na dicção do voto do relator, Ministro Gilmar Mendes, vejamos: 

a) a cláusula da reserva do possível, ressalvado justo motivo objetivamente aferível, não pode ser invocada, pelo Estado, com o propósito de exonerar-se do cumprimento de obrigações constitucionais, notadamente referentes a direitos fundamentais (cf. ADPF 45/MC, Ministro Celso de Mello); 

b) a falta de registro do medicamento na ANVISA não afasta o dever de fornecimento pelo Estado, eis que é autorizada, excepcionalmente, a importação, por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso de programas em saúde pública pelo Ministério da Saúde (Lei n. 9.782/1999); 

c) o Estado não pode ser condenado ao fornecimento de fármaco em fase experimental.

A 1ª Seção do STJ, no julgamento de embargos de declaração no REsp 1.657.156/RJ, ocorrido em 21.09.2018, na sistemática do art. 1.036 do CPC/2015 (recursos repetitivos), atribuindo-lhe efeito infringente, estabeleceu os requisitos cumulativos para fornecimento “dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS”, a saber:

“(i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

 

(ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; 

(iii) existência de registro na ANVISA, do medicamento, observados os usos autorizados pela agência”.

Os documentos que instruem o processo demonstram que a autora/paciente é portadora de “Osteoporose Severa” CID10 M81 e trazem indicação do fármaco Ácido Zoledrônico (Aclasta), conforme prescrito pela médica reumatologista Dra. Maria das Graças Sousa, vinculada ao Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí.

Quanto aos pré-requisitos traçados pelo STF, verifica-se que o medicamento Ácido Zoledrônico (Aclasta) está registrado sob o nº 100681026, desde de 2005, logo, não está em fase experimental.

Ainda, há de se considerar que o laudo médico está devidamente fundamentado pela médica que acompanha a parte autora/apelada, profissional essa vinculada à unidade de saúde integrante do SUS.

Convém também ressaltar que a Sra. Maria de Fátima não possui condições financeiras para arcar com as despesas médicas, sem privar-se dos recursos necessários à sua subsistência e de seus familiares, conforme declaração anexada aos autos (pág. 8 do Id. 3202889).

 4. Astreintes

No recurso adesivo à apelação (Id. 3203099), a Sra. Maria de Fátima Machado de Sousa requereu a reforma da sentença para a manutenção das astreintes no valor de R$500,00 (quinhentos reais), a contar da data do efetivo descumprimento.

O art. 537 do Código de Processo Civil confere ao juiz a possibilidade de imposição de astreintes para eventual descumprimento da liminar, conforme o dispositivo abaixo: 

Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. 

§ 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: 

I - se tornou insuficiente ou excessiva; 

II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. 

§ 2º O valor da multa será devido ao exequente. 

§ 3º A decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte. 

§ 4º A multa será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado. 

§ 5º O disposto neste artigo aplica-se, no que couber, ao cumprimento de sentença que reconheça deveres de fazer e de não fazer de natureza não obrigacional. 

A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento no sentido de admitir a adoção de medidas coercitivas como a astreintes ou o bloqueio de valores em conta do Estado, a fim de garantir o cumprimento de decisão judicial, consistente no fornecimento de medicação ou adequado tratamento médico, notadamente quando houver risco de grave comprometimento da saúde da parte autora. 

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. BLOQUEIO DE VALORES. ART. 461 DO CPC/1973. MEDIDA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. RISCO DE COMPROMETIMENTO À SAÚDE DA PESSOA. 1. Hipótese em que o Tribunal local entendeu pela impossibilidade de bloqueio de verbas públicas como meio coercitivo para assegurar obrigação de fazer referente à internação para tratamento de dependência química. 2. O STJ admite as medidas de multa e bloqueio de valores, previstas pelo art. 461 do CPC/1973, com o propósito de garantir que se forneça medicamento ou tratamento médico à pessoa necessitada, quando há o risco de grave comprometimento da saúde do demandante. Nesse sentido: AgRg no RMS 40.625/GO, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe 11.9.2013; AgRg no RMS 44.502/GO, Rel. Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe 25.6.2014. 3. Recurso Especial provido. (REsp 1680715 / MT, Relator Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe 11/10/2017).

O cerne da questão está no termo inicial da exigibilidade das astreintes e o valor arbitrado.

Dito isso, é necessário salientar que a multa coercitiva, também chamada de astreintes, consiste na prévia imposição do dever de pagar, em razão de descumprimento de um comando emanado judicialmente. 

Desde já, verifico que, no caso em tela, o descumprimento da obrigação de fazer (disponibilização do fármaco), determinada pelo juízo a quo em 27 de julho de 2017 (Id. 3202899), fez surgir a obrigação de pagar a partir de 25 de setembro de 2017, data do despacho (Id. 3202910) que advertiu sobre o descumprimento da liminar.

Logo, não há dúvidas que deve ser considerado 57 (cinquenta e sete) dias de descumprimento da decisão judicial, tal qual estabelecido em sentença.

Quanto ao valor, também entendo acertada a sentença proferida pelo juízo de origem que reduziu o valor da astreinte para R$ 100,00 (cem reais). 

Consoante precedente desta Corte de Justiça, há de se analisar com equidade os valores aplicados a título de astreinte, sob pena de desvirtuação do próprio instituto jurídico e em homenagem à boa-fé processual. 

As astreintes, em razão do cunho pedagógico, tem por escopo obrigar a parte devedora a cumprir a determinação judicial, devendo seu valor ser fixado em montante razoável com o condão de forçar o devedor a adimplir a obrigação. 

Nesse sentido, o art. 537, § 1º, do CPC/2015 permite concluir pela possibilidade de modificação do valor da multa com efeitos retroativos vez que a decisão que estabelece astreintes não preclui e nem adquire a condição de coisa julgada. 

A possibilidade de redução do valor da multa vencida que alcança valor extremamente alto e desarrazoado encontra amparo na função coercitiva do instituto, bem como, na possibilidade de causar desequilíbrio entre as partes no processo. 

Desse modo, cumpre buscar um ponto de equilíbrio, evitando-se o excesso ou a modicidade, visando coibir o descumprimento do comando judicial, não ensejando o enriquecimento sem causa à contraparte. 

Na hipótese, o montante atingido pelo descumprimento da obrigação de fazer foi de R$ 28.500 (vinte e oito mil e quinhentos reais), diante do valor do medicamento de R$ 1.800 (mil e oitocentos reais), à época. 

Dessa forma, vislumbro, tal qual o juízo de origem, a excessividade, razão pela qual entendo pela manutenção do valor arbitrado em sentença.

5. Dispositivo

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e não provimento do recurso de apelação interposto pelo Estado do Piauí, bem como pelo conhecimento e não provimento do recurso adesivo à apelação interposto pela Sra. Maria de Fátima.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

 

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 28 de fevereiro de 2023.

Desembargador José Ribamar Oliveira 

Relator