EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CID 10:Q93,5. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL IN RE IPSA. MINORAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. 2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. 3. Quanto ao dano moral, entendo se tratar de modalidade de dano moral presumido, ou in re ipsa, porquanto desnecessária a comprovação de que o não fornecimento da autorização aos exames solicitados em consulta médica com especialista implica em grave abalo moral aos genitores da menor, dada a gravidade do prejuízo que poderia ser causado ao recorrido. 4. Com base nesses critérios e nos precedentes desta Eg. Corte, entendo que o valor estabelecido pelo magistrado de piso se mostrou justo e proporcional, razão pela qual a sentença deve ser mantida em todos os seus termos. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0804255-62.2021.8.18.0031 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 02/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0804255-62.2021.8.18.0031

APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: DAVID SOMBRA PEIXOTO

APELADO: ISAAC ROCHA MACHADO, BENÍCIO DE ALCÂNTARA ALBUQUERQUE ROCHA MACHADO

Advogado(s) do reclamado: ROBSDEAN MACHADO JUNIOR, FIRMO JOSE NOGUEIRA DOS SANTOS

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CID 10:Q93,5. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL IN RE IPSA. MINORAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

3. Quanto ao dano moral, entendo se tratar de modalidade de dano moral presumido, ou in re ipsa, porquanto desnecessária a comprovação de que o não fornecimento da autorização aos exames solicitados em consulta médica com especialista implica em grave abalo moral aos genitores da menor, dada a gravidade do prejuízo que poderia ser causado ao recorrido.

4. Com base nesses critérios e nos precedentes desta Eg. Corte, entendo que o valor estabelecido pelo magistrado de piso se mostrou justo e proporcional, razão pela qual a sentença deve ser mantida em todos os seus termos.

5. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0804255-62.2021.8.18.0031
Origem: 
APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) APELANTE: DAVID SOMBRA PEIXOTO - PI7847-A
APELADO: ISAAC ROCHA MACHADO, BENÍCIO DE ALCÂNTARA ALBUQUERQUE ROCHA MACHADO
Advogados do(a) APELADO: FIRMO JOSE NOGUEIRA DOS SANTOS - PI17837-A, ROBSDEAN MACHADO JUNIOR - CE26119-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, nos autos da Ação de Restituição de Valores c/c Obrigação de Fazer e Danos Morais nº 0804255-62.2021.8.18.0031, ajuizada por BENÍCIO DE ALCÂNTARA ALBUQUERQUE ROCHA MACHADA, menor impúbere, representado por seu genitor ISAAC ROCHA MACHADO.

Os autos originários informam que o Autor é portador de uma deleção em 4q31.3-q32.3 (155.155.244 – 165.817.534), envolvendo vários genes e classificada como patológica – CID Q93.5, comprometendo de maneira relevante o seu desenvolvimento neuropsicomotor. Após consulta com a Dra. Mirlene Cecília S. P. Cernach, médica geneticista que o acompanha, foi indicado um tratamento multidisciplinar, composto de diversas espécies de terapia.

O demandante alega que é beneficiário da operadora UNIMED FORTALEZA, que vem obstaculizando a realização das terapias nos moldes indicados, limitando e negando o atendimento, por vezes.

Contestação apresentada pela ré, conforme ID 7140399.

Réplica à Contestação de ID 7140423.

Sobreveio sentença (ID 7140465) que julgou procedentes os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução de mérito, para constituir a requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento do Autor, conforme solicitado por prescrição médica, sem qualquer limitação à quantidade de sessões indicadas. Ademais, condenou a operadora ré ao pagamento de indenização por danos morais, em favor do Autor, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como à indenização pelos danos materiais, no importe de R$ 14.080,00 (quatorze mil e oitenta reais).

Irresignada, a parte ré interpôs Apelação Cível (ID 7140471) requerendo a reforma da sentença de piso, para julgar improcedente o pleito do Autor e restringir a obrigação da Operadora, tanto em relação aos serviços quanto em relação à quantidade de sessões, ao Rol da ANS (RN 465/2021) e ao Contrato, determinando, por conseguinte, a devida liquidação de gastos. Subsidiariamente, pugna pela inocorrência de dano moral ao Autor, devido à ausência de ato ilícito, de maneira a minorar a condenação imposta em 1ª instância.

Em sede de Contrarrazões (ID 7140478), a parte apelada suscitou as preliminares de prevenção, da não atribuição de efeito suspensivo ao recurso e do não cumprimento da tutela de urgência deferida e confirmada em sentença. No mérito, requer que seja negado provimento ao recurso, mantendo incólume a sentença de piso.

Tais preliminares já foram analisadas e enfrentadas por este Juízo em Despacho de ID 8239129.

Instado, o Ministério Público Superior opina pelo conhecimento e improvimento do recurso sob exame, a fim de que a sentença atacadas seja integralmente mantida (ID 9211574).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

TERESINA/PI – Data registrada no sistema.

Des. ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

VOTO

 

VOTO

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

A apelação cível merece ser conhecida, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

2. DO MÉRITO

Da análise dos autos, verifico que a Apelante fundamenta o pedido de improcedência da inicial do Apelado, com base no argumento de que deve ser observada a cláusula contratual que exclui da cobertura assistencial os procedimentos não previstos na ANS, bem como a limitação referente à quantidade de sessões regulada.

Na origem, foi concedida ao Autor a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar, solicitado por prescrição médica, sem qualquer limitação à quantidade de sessões indicadas.

Fica comprovado na petição inicial o diagnóstico do Autor com presença de deleção no braço longo do cromossomo 4, classificada como patogênica (CID 10:Q93.5).

Em primeiro plano, a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e as garantias desta.

Ademais, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, na sessão Q93, prevê todas as monossomias e deleções dos autossomos, não classificadas em outra parte.

Não bastasse isso, é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos, de modo a ameaçar o objeto ou o equilíbrio contratual. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Nessa linha, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares.

O STJ consolidou, no REsp 1349647/12, a abusividade da negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (…) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAÚL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)”

Portanto, correta a decisão do Juízo a quo, alicerçada na orientação jurisprudencial, quanto à conduta abusiva da parte ré em face da limitação do tratamento de transtornos com cobertura contratual, o que fere o ordenamento jurídico sobre a matéria.

Além disso, a recente Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, determinou que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde […]”, não se tratando, pois, de rol taxativo. Veja:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[…]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso. Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse sentido, o plano de saúde se responsabiliza objetivamente por qualquer dano causado ao consumidor, na falha da prestação de serviços, sendo necessária apenas a comprovação do nexo causal entre a conduta e o prejuízo.

É nítida a existência de nexo causal entre a conduta culposa do Apelante – em recusar o fornecimento do tratamento multidisciplinar nos moldes prescritos pela médica geneticista ao Apelado – e o dano suportado pelos genitores do menor, haja vista que a situação poderia ter sido resolvida de forma célere, sem o estresse emocional causado ao recorrido.

Em relação à fixação do quantum devido em relação aos danos morais, a falta de critério objetivo deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido.

Com base nesses critérios e nos precedentes desta Eg. Corte, entendo que o valor estabelecido pelo magistrado de piso se mostrou justo e proporcional, razão pela qual a sentença deve ser mantida em todos os seus termos.

 3. DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, porém NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 11º do CPC.

É como voto.

 

Teresina, 01/03/2023