EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL IN RE IPSA. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. 2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. 3. Quanto ao dano moral, entendo se tratar de modalidade de dano moral presumido, ou in re ipsa, porquanto desnecessária a comprovação de que o não fornecimento da autorização aos exames solicitados em consulta médica com especialista implica em grave abalo moral aos genitores da menor, dada a gravidade do prejuízo que poderia ser causado ao recorrido. 4. Com base nesses critérios, e por não se tratar de valor excessivo, entendo que deve ser mantida a quantia a ser paga pela Apelante a título de danos morais em favor do Apelado, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0812353-05.2018.8.18.0140 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 01/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0812353-05.2018.8.18.0140

APELANTE: V. L. D. S., LUCIANA DE BRITO LIMA

Advogado(s) do reclamante: MARIO SERGIO GOMES NOGUEIRA LIMA

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL IN RE IPSA. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

3. Quanto ao dano moral, entendo se tratar de modalidade de dano moral presumido, ou in re ipsa, porquanto desnecessária a comprovação de que o não fornecimento da autorização aos exames solicitados em consulta médica com especialista implica em grave abalo moral aos genitores da menor, dada a gravidade do prejuízo que poderia ser causado ao recorrido.

4. Com base nesses critérios, e por não se tratar de valor excessivo, entendo que deve ser mantida a quantia a ser paga pela Apelante a título de danos morais em favor do Apelado, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

5. Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0812353-05.2018.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: V. L. D. S., LUCIANA DE BRITO LIMA 
Advogado do(a) APELANTE: MARIO SERGIO GOMES NOGUEIRA LIMA - PI4687-A
APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) APELADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela nº 0812353-05.2018.8.18.0140, ajuizada por VALENTIN LIMA DE SOUSA, representado por sua genitora LUCIANA DE BRITO LIMA SOUSA.

Os autos originários informam que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista aos dois anos de idade e, após consulta com a Dra. Simone Pires, especialista em desordens de desenvolvimento e conhecedora do Protocolo DAN!, foi solicitada a realização de alguns exames laboratoriais.

O demandante alega que é usuário do plano de saúde HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e que solicitou a autorização para realização dos exames requeridos. Todavia, teve seu pleito negado sob o argumento de que alguns deles não constam no rol de procedimentos da ANS, enquanto outros foram negados por junta médica irregularmente constituída.

Contestação apresentada pela ré, conforme ID 6495968.

Impugnação à Contestação de ID 6495989.

Sobreveio sentença (ID 6496050) que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar que o réu custeie na integralidade os procedimentos prescritos para a parte autora e, para condenar a empresa ré ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ao final, condenou a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Foram interpostos Embargos de Declaração pela empresa ré (ID 6496058) que, no entanto, foram conhecidos e rejeitados na sua integralidade pelo Juízo a quo (ID 6496061).

Irresignada, a parte ré interpôs Apelação Cível (ID 6496067) sustentando que a negativa de cobertura de alguns procedimentos solicitados somente se deu atendendo ao parecer do médico desempatador da Junta Médica, enquanto os demais foram previamente indeferidos, por não constarem no rol de procedimentos previstos na ANS. Dessa forma, requer a reforma integral da sentença de 1º grau, decretando-se a total improcedência da demanda inicial.

Devidamente intimada, a parte apelada não apresentou as Contrarrazões (ID 6496072).

Instado, o Ministério Público Superior opina pelo conhecimento e improvimento do recurso sob exame (ID 9217877).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

TERESINA/PI – Data registrada no sistema.

Des. ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

VOTO

 

VOTO

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

A apelação cível merece ser conhecida, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

2. DO MÉRITO

Da análise dos autos, verifico que a Apelante fundamenta o pedido de improcedência da inicial do Apelado, com base no argumento de que não há qualquer previsão em Rol da ANS de alguns dos procedimentos solicitados, enquanto os demais foram indeferidos em Junta Médica, realizada conforme a previsão contratual.

Na origem, foi concedida ao Autor a autorização para a realização dos exames solicitados em consulta médica com especialista em desordens de desenvolvimento e conhecedora do Protocolo DAN!, amplamente utilizado nos Estados Unidos e em vários países da Europa.

Fica comprovado na petição inicial o diagnóstico do autor com Transtorno de Espectro Autista (CID 10:F84.0).

Em primeiro plano, a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e as garantias desta.

Ademais, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Ainda, proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Não bastasse isso, é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos, de modo a ameaçar o objeto ou o equilíbrio contratual. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Nessa linha, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares.

O STJ consolidou, no REsp 1349647/12, a abusividade da negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente. Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (…) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAÚL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)”

Portanto, correta a decisão do Juízo a quo, alicerçada na orientação jurisprudencial, quanto à conduta abusiva da parte ré em face da limitação do tratamento de transtornos com cobertura contratual, o que fere o ordenamento jurídico sobre a matéria.

Além disso, a recente Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, determinou que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde […]”, não se tratando, pois, de rol taxativo. Veja:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[…]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso. Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse sentido, o plano de saúde se responsabiliza objetivamente por qualquer dano causado ao consumidor, na falha da prestação de serviços, sendo necessária apenas a comprovação do nexo causal entre a conduta e o prejuízo.

Quanto ao dano moral, entendo se tratar de modalidade de dano moral presumido, ou in re ipsa, porquanto desnecessária a comprovação de que o não fornecimento da autorização aos exames solicitados em consulta médica com especialista implica em grave abalo moral aos genitores da menor, dada a gravidade do prejuízo que poderia ser causado à recorrida.

É nítida a existência de nexo causal entre a conduta culposa do apelante – em recusar o fornecimento dos devidos procedimentos laboratoriais ao apelado – e o dano suportado pelos genitores da menor, haja vista que a situação poderia ter sido resolvida de forma célere, sem o estresse emocional causado ao recorrido.

Em relação à fixação do quantum devido em relação aos danos morais, a falta de critério objetivo deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido.

Com base nesses critérios, e por não se tratar de valor excessivo, entendo que deve ser mantida a quantia a ser paga pela Apelante a título de danos morais em favor do Apelado, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

3. DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

É como voto.

 

Teresina, 01/03/2023