EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. RECUSA DE TRATAMENTO. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA SEGURADORA. REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO SEGURADO. O PLANO PODE LIMITAR AS DOENÇAS QUE POSSUEM A COBERTURA, MAS CABE AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE A MELHOR TERAPIA A SER UTILIZADA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Menor beneficiário do plano de saúde administrado pela ré-apelante, portador de Transtorno de Espectro Autista-TEA. 2. Laudo médico atestando que, como não há tratamento medicamentoso específico, os esforços no tratamento do autor devem ser concentrados em terapias multidisciplinares. 3. Negativa da apelante baseada em rol da ANS e cláusula contratual. Abusividade. 4. É de competência do profissional habilitado decidir quanto ao tratamento a ser adotado e número de sessões. 5. O argumento de que o custeio de tais tratamentos iria onerar excessivamente a saúde financeira da seguradora não merece prosperar, pois a contraprestação paga pelos consumidores a partir do momento que aderem a esses contratos de prestação de serviço visa, justamente, custear tratamentos de alta complexidade, não havendo que se cogitar, portanto, de violação ao artigo 476 do Código Civil, além de estar em perfeita harmonia com a Política Nacional das Relações de Consumo prevista no artigo 4º, inciso III, do CDC. 6. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0803628-29.2019.8.18.0031 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 29/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0803628-29.2019.8.18.0031

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: MARCIO REGES COSTA ARAUJO

Advogado(s) do reclamado: FERNANDA MARIA REZENDE MARQUES

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. RECUSA DE TRATAMENTO. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA SEGURADORA. REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO SEGURADO. O PLANO PODE LIMITAR AS DOENÇAS QUE POSSUEM A COBERTURA, MAS CABE AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE A MELHOR TERAPIA A SER UTILIZADA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Menor beneficiário do plano de saúde administrado pela ré-apelante, portador de Transtorno de Espectro Autista-TEA. 2. Laudo médico atestando que, como não há tratamento medicamentoso específico, os esforços no tratamento do autor devem ser concentrados em terapias multidisciplinares. 3. Negativa da apelante baseada em rol da ANS e cláusula contratual. Abusividade. 4. É de competência do profissional habilitado decidir quanto ao tratamento a ser adotado e número de sessões. 5. O argumento de que o custeio de tais tratamentos iria onerar excessivamente a saúde financeira da seguradora não merece prosperar, pois a contraprestação paga pelos consumidores a partir do momento que aderem a esses contratos de prestação de serviço visa, justamente, custear tratamentos de alta complexidade, não havendo que se cogitar, portanto, de violação ao artigo 476 do Código Civil, além de estar em perfeita harmonia com a Política Nacional das Relações de Consumo prevista no artigo 4º, inciso III, do CDC. 6. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS (Id. 6600392) ajuizada por JOSÉ DAVI SANTOS ARAÚJO, menor, representado por seu genitor MÁRCIO REGES COSTA ARAÚJO, em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

O autor, menor, devidamente representado por seu genitor, beneficiário do Plano de Saúde HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F 84.0), conforme laudo médico  (Id. 3271298). Aduz a necessidade do menor em fazer terapias multidisciplinares regulares e contínuas, para estimular seu desenvolvimento, com os profissionais especialistas. 

Em síntese, relatou que a operadora do plano de saúde reduziu a cobertura dos atendimentos médicos realizados para o seu tratamento e limitou a quantidade de sessões por ano; que, ao entrar em contato com a empresa requerida, o genitor do menor recebeu um e-mail afirmando que o beneficiário excedeu o limite de cobertura mínima contratada de acordo com os anexos I e II RN n.º 428/17 da ANS, Diretriz de Utilização n.º 105, 106 e 108, que dispõe da cobertura de 40 (quarenta) sessões por ano de contrato no caso de CID F 84.0. Ainda, que a requerida, ora apelante, negou o fornecimento de terapia ocupacional com profissional com habilitação ABA e em Integração Neurossensorial.

Requereu a concessão de medida liminar em tutela de urgência, determinando à requerida a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões); a condenação da requerida ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em favor do demandante, acrescido de correção monetária e juros moratórios à taxa legal e ao pagamento do dano material no valor de R$ 5.965,00 (cinco mil, novecentos e sessenta e cinco reais), correspondente aos valores pagos pelo requerente aos tratamentos de Terapia Ocupacional que não foram cobertos pelo plano.

Decisão concedendo, em parte, a tutela de urgência pleiteada (ID n.º 6618403).

Contestação (Id. 3271383) apresentada tempestivamente, na qual, a requerida sustenta que não cometeu nenhum ato ilícito, pois o contrato do qual o autor é beneficiário determina que serão excluídos de cobertura procedimentos não relacionados no Rol de Procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações (cláusula 3ª, cláusula 4ª, 4.1, XXI, 8.6 e 8.6.1, e  que em conformidade com a Resolução Normativa n.º 428/2017, o rol de procedimentos vigente à época da solicitação para realização do procedimento em questão é aquele estabelecido no seu Anexo I, do qual se infere que as sessões de psicoterapia, utilizando-se do “método ABA”, não consta no referido Rol.

Assim, por não constar no referido Rol, o procedimento em questão teve sua cobertura indeferida pela Operadora requerida, uma vez que não era obrigada custeá-lo, razão pela qual a Operadora encaminhou ao requerente Comunicação de Negativa de Reembolso de Procedimento Eletivo. 

Na réplica à contestação (Id. 3271391), o requerente salientou que, inexistindo na rede credenciada profissional habilitado a tratar de determinada enfermidade, como no caso da terapia ABA, o beneficiário tem a opção de buscar assistência fora da rede, com o reembolso do valor gasto, pela seguradora.

Na sentença (Id. 3271417), o juízo a quo entendeu pela procedência, em parte, do pedido, para tornar definitiva a decisão de antecipação da tutela de urgência, com resolução do mérito, e determinar que a requerida custeie o tratamento prescrito ao autor, bem como eventual direito às sessões excedentes, porém, em regime de coparticipação – cada parte arcando com 50% (cinquenta por cento) do valor de cada sessão, com a observância do mínimo previsto na Resolução n.º 428/2017 e seus anexos.

Por fim, condenou a requerida ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais e ao pagamento dos danos materiais correspondentes aos gastos com tratamento do demandante, desde que respeitados os limites estabelecidos contratualmente, bem como ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Irresignada, a parte requerida interpôs recurso de apelação (Id. 3271428), solicitando a reforma da sentença, sob o fundamento de que: 1) consoante a Lei dos Planos de Saúde, a exclusão de procedimentos não abrangidos pela cobertura obrigatória fixada no rol da RN nº 428/2017-ANS é perfeitamente possível e lícita, desde que prevista de forma clara no contrato pactuado entre operadora e consumidor, pressuposto que foi observado no caso; 2) administra poupança coletiva destinada ao custeio de despesas médicas e hospitalares de seus associados; 3) não há dano moral e material a ser indenizado. 

Na decisão (Id.3381292), a Apelação Cível foi recebida apenas no efeito devolutivo, tendo em vista a confirmação da antecipação de tutela na sentença, nos termos do artigo 1.012, caput, e 1.013 do Código de Processo Civil.

No parecer (Id. 5765172), o Ministério Público do Estado do Piauí, considerando que o tratamento indicado é essencial para o beneficiário, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso sob comento.

É o relatório.

 

VOTO

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.

O recurso se volta contra a sentença que julgou procedente a pretensão de  tornar definitiva a decisão de antecipação da tutela de urgência, com resolução do mérito, e determinou que a apelante custeie o tratamento prescrito ao apelado, bem como eventual direito às sessões excedentes (em regime de coparticipação), e condenou a requerida ao pagamento de danos morais e materiais. 

A relação entre as partes é de consumo, uma vez que o autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde e se enquadra no conceito de consumidor final (CDC, art. 2º) e a requerida, ora apelante, no de fornecedora de serviço (CDC, art. 3º), consoante prevê a Súmula 608 do STJ, vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”  

Reconhecida a existência de uma relação de consumo entre as partes, impõe observar que o artigo 51, § 1°, inciso III, da Lei nº 8.078/90 estabelece que serão consideradas exageradas e tidas como inexistentes as cláusulas excessivamente onerosas para o consumidor, ainda que o art. 757 do Código Civil disponha sobre a possibilidade de as empresas seguradoras limitarem os riscos assumidos pelo contrato.

A análise da validade das cláusulas restritivas de cobertura (inclusive a observância de prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo) prescinde, por óbvio, da apresentação do contrato de adesão e de seus respectivos aditivos.

À luz do artigo 47, da legislação consumerista, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

O ponto nodal da lide está em verificar se é lícita a recusa na cobertura de terapia ocupacional com profissional com habilitação ABA e em Integração Neurossensorial conforme indicado pelo médico assistente (suporte multiprofissional, de tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurossensorial, psicologia e psicopedagogia), sem limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Compulsando o feito, constata-se que o apelado comprovou ser beneficiário do Plano de Saúde HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (Id. 3271294), bem como ser portador de Transtorno de Espectro Autista-TAE (Id. 3271298) com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor global e necessita de tratamentos e terapias com equipe multidisciplinar, tais como: fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional a serem realizadas pelo método ABA.

Note-se ser incontroversa a negativa de custeio de tratamento, tanto que a própria ré, ora apelante, em sua peça de defesa (item 2.5 da pág. 3 do Id. 3271383) afirma que deixou de autorizar o tratamento por não constar do rol de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Planos de Saúde editado pela ANS (item 2.2 da pág. 3 do Id. 3271383).  

Em relação a tais questões, tem-se que o fato de o referido tratamento não constar do rol obrigatório de cobertura previsto pela agência reguladora não é motivo hábil para não o autorizar. 

A Lei nº 12.764/2012, de 27 de dezembro de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus artigos 2º, III; 3º, III, “a”, “b” e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde, in verbis: 

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: 

(…) 

III – a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes.

 

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: 

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: 

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; 

b) o atendimento multiprofissional; 

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; 

d) os medicamentos; 

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento.

Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9656, de 3 de junho de 1998. (grifei)  

Assim, resta claro na legislação brasileira que o direito da pessoa com TEA a atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde.

No entanto, as Operadoras e Seguradoras de Saúde, quando autorizam o tratamento, limitam o acesso do beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares anuais ao argumento de que estão amparadas no rol da Resolução nº 428/2017 ANS, quando, no entanto, estas sessões são claramente insuficientes para o tratamento adequado do autismo.

Importante destacar que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, de modo que a ausência de previsão de qualquer procedimento nesta listagem não caracteriza impedimento de seu custeio.   Além disso, havendo cobertura contratual para a doença, reputa-se abusiva a recusa da Operadora em autorizar o tratamento destinado ao paciente. 

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada, como delineado no julgamento do Recurso Especial Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), o qual transcrevo breve trecho, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 09/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2021) (Grifado)

Visto que não há limitações quanto à terapêutica adotada no tratamento da doença, observa-se também que limitar o número de sessões consiste em uma prática abusiva, já que cabe apenas ao profissional habilitado decidir e não ao plano de saúde. Nesse sentido também tem decidido o Superior Tribunal de Justiça, in verbis: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021)

Dessa forma, não há como se considerar lícitas as cláusulas do contrato que, sob o argumento de limitar a responsabilidade da operadora de saúde, na verdade a exoneram de cobrir os custos decorrentes do seu próprio negócio, se afigurando ilegítima e injustificada a negativa, haja vista ser da própria essência do contrato celebrado. 

E o argumento de que a imposição de tal obrigação à operadora do plano de saúde iria onerar excessivamente a sua saúde financeira não merece prosperar, pois a contraprestação paga pelos consumidores a partir do momento que aderem a esses contratos de prestação de serviço visa, justamente, custear tratamentos de alta complexidade, não havendo que se cogitar, portanto, de violação ao artigo 476 do Código Civil, além de estar em perfeita harmonia com a Política Nacional das Relações de Consumo prevista no artigo 4º, inciso III, do CDC.

No que concerne à orientação exarada no RESP 1.733.013/PR, suscitada no item 3.10. da apelação (pág. 7 do Id. 3271428), no qual restou assentado que a concessão de procedimento que não conste do rol de cobertura obrigatória da ANS, só poderá ocorrer quando imprescindível ao tratamento do paciente e desde que sejam apresentadas informações técnicas, sob o crivo do contraditório, destaco que os laudos médicos aqui apresentados comprovam a imprescindibilidade do tratamento da menor. 

Pelo exposto, considero acertada a sentença proferida pelo juízo de origem, razão pela qual voto pelo conhecimento e não provimento do recurso.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

Presente o Exmo. Sr. Procurador de Justiça, Dr. Fernando Melo Ferro Gomes.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não hove.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 17 de fevereiro de 2023.

Desembargador José Ribamar Oliveira

Relator