APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS DO CFM E DA ANS PREENCHIDOS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Comprovado pela Autora que essa preenche os requisitos estabelecidos pelo CFM e pela ANS para a realização de cirurgia bariátrica, configura-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde Réu, ora Apelante. 2. “A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (STJ, AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 7/4/2022). 3. Danos morais fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais), valor que não destoa da média das condenações encontradas na jurisprudência pátria. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802282-41.2018.8.18.0140 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 05/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0802282-41.2018.8.18.0140

Apelante: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepulveda (OAB/PI nº 3.923)

Apelado: SKARLET HORRANA BRASIL DA COSTA

Defensora Pública: Dra. Elisabeth Maria Memória Aguiar

Relator: Juiz convocado Dr. Dioclécio Sousa da Silva

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS DO CFM E DA ANS PREENCHIDOS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Comprovado pela Autora que essa preenche os requisitos estabelecidos pelo CFM e pela ANS para a realização de cirurgia bariátrica, configura-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde Réu, ora Apelante.

2. “A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (STJ, AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 7/4/2022).

3. Danos morais fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais), valor que não destoa da média das condenações encontradas na jurisprudência pátria.

4. Recurso conhecido e improvido.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória c/c Danos Morais, movida por SKARLET HORRANA BRASIL DA COSTA, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, concedendo a tutela de urgência.

apelação cível: em suas razões recursais, a Apelante, argumenta, em síntese, que: i) a Autora, ora Apelada, não demonstrou um dos requisitos necessários para a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, qual seja, que é portadora de obesidade mórbida há pelo menos cinco anos; ii) “sem qualquer explicação, a Requerente ‘abandonou’ o tratamento clínico por quase 01 (um) ano, voltando a ganhar peso e optando pela via mais ‘cômoda’, qual seja, a cirurgia bariátrica”; iii) não restou demonstrado que o procedimento seria de emergência, ou seja, aqueles cuja não realização imediata; iv) a Apelante agiu em exercício regular de direito ao negar a cobertura, não havendo que se falar em ato ilícito e, por conseguinte, em dever de indenizar por danos morais. Pugnou, pois, pela reforma da sentença, a fim de que sejam indeferidos os pedidos da exordial.

CONTRARRAZÕES: intimado, a Apelada apresentou suas contrarrazões, nas quais argumenta que a sentença deve ser mantida, pelos seus próprios fundamentos.

PARECER MINISTERIAL: Instado a se manifestar, o Ministério Público de 2º grau deixou de opinar, por entender que não há interesse público relevante na causa, apto a ensejar sua intervenção.

PONTOS CONTROVERTIDOS: são pontos controvertidos no presente recurso: i) a possibilidade ou não de imputar à Apelante a obrigação de cobrir cirurgia bariátrica requerida pela Apelada; iii) a possibilidade ou não de condenação em danos morais.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

1 DO CONHECIMENTO

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que o recurso é cabível, adequado e tempestivo. Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia).

Da mesma forma, não há como negar o atendimento dos pressupostos subjetivos, pois a parte Apelante é parte legítima e o interesse, decorrente da sucumbência, é indubitável.

Deste modo, conheço do recurso.

2 MÉRITO RECURSAL

No mérito recursal, alega o Apelante que a ora Apelada não comprovou atender os requisitos necessários à realização da cirurgia bariátrica, elencados pelo CFM e pela ANS, notadamente o fato de possuir obesidade mórbida e de o procedimento ser de emergência. Além disso, afirma que não houve ato ilícito e que, portanto, não está configurado o dano moral.

Todavia, entendo que não assiste razão ao Apelante, pelas razões que passo a expor.

Conforme exposto pelo próprio Apelante, o CFM indica a realização de cirurgia bariátrica para o caso de “pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m²” ou para “pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e portadores de comorbidezas (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz)”, desde que sejam “maiores de 18 anos” e tenham feito “tratamento clínico prévio insatisfatório de pelo menos dois anos”.

1. INDICAÇÕES GERAIS

- Pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m². (Retificação publicada no D.O.U. 29 jan. 2016, Seção I, p. 287)

- Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e portadores de comorbidezas (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) [...].

- Idade: maiores de 18 anos.

- Obesidade estabelecida conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.

De maneira semelhante, a ANS, através da Diretriz de Utilização nº 27, do Anexo II, da RN nº 428/2017-ANS, estabelece que a cirurgia bariátrica é indicada quando houver “falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos”, o que se dará quando houver “Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)”; ou “IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades”.

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I:

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo II:

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Vê-se, portanto, que, para fins da Diretriz de Utilização nº 27, do Anexo II, da RN nº 428/2017-ANS, considera-se em obesidade mórbida quem tiver IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 kg/m², acompanhado de comorbidades que ameacem a vida, ou IMC igual ou maior a 40 kg/m², com ou sem comorbidade.

In casu, a ora Apelada comprovou que possuía IMC 38,7 Kg/m² no momento da requisição (id. 2374751 – Pág. 1), com comorbidades que ameaçam a vida, tais como “dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e esteose hepática” (id. 2374753), e que está “há mais de 3 anos em acompanhamento nutricional, sem sucesso, pois há recuperação do peso perdido, com dificuldade de mantê-lo, mesmo com dieta e atividade física” (id. 2374751, p. 01).

Além disso, conforme documento de id. 2374762 - Pág. 1, em 2012 a parte Apelante já possuía 106 kg, com IMC superior a 40 kg/m², ou seja, desde essa data já possuía obesidade mórbida. Tal informação é corroborada ainda por atestado da nutricionista, em id. 2374751 - Pág. 1, no qual esta afirma que “a paciente acima tem obesidade grau 2 (peso 99,2kg alt. 1,60 IMC 38,7) há mais de 10 anos”.

Assim, ao contrário do afirmado pela Apelante, nota-se que a Apelada comprovou atender aos requisitos necessários à realização da cirurgia bariátrica e elencados pelo CFM e pela ANS, razão pela qual a cobertura do procedimento pelo plano de saúde contratado era devida.

Isto posto, não deve ser reformada a sentença no ponto em que imputou referida obrigação de fazer à Apelante.

Outrossim, no que toca aos danos morais, também não merece prosperar a argumentação da Agravante.

Dada a recusa indevida da Recorrente em cobrir o procedimento requisitado, é evidente a configuração do dano moral in re ipsa, em favor da Recorrida, sendo esse o entendimento pacífico do STJ, como se nota nos seguintes arestos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 7/4/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.

4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.

6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos.

8. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARI ÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA . DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.

3. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes.

5. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

6 . Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.720.864/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 3/5/2021.)

Outrossim, observa-se que o valor fixado na sentença (R$ 7.000,00) não destoa da média das condenações de danos morais em caso semelhantes colhidos na jurisprudência pátria. Com efeito, nos julgados do STJ supracitados, as condenações por danos morais variaram entre R$ 8.000,00 (oito mil reais) e R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Isto posto, não há razões para reforma da sentença, motivo pelo qual nego provimento, in totum, ao presente recurso.

Majoro os honorários fixados na sentença de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

3 DECISÃO

Forte nessas razões, conheço do presente recurso, mas lhe nego provimento, mantendo inalterada a sentença vergastada.

Majoro os honorários fixados na sentença de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É o meu voto.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

DR DIOCLECIO SOUSA DA SILVA

Juiz de Direito em substituição no 2º grau.