APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. MASTOPEXIA COM IMPLANTE DE SILICONE. CIRURGIA REPARADORA, SEM NATUREZA ESTÉTICA, COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA MANTIDA IN TOTUM. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 O cerne deste Recurso de Apelação, em que o Apelante, sustenta sobre o inconformismo no que se refere a sentença com id 6236300, que julgou improcedente o pedido na exordial – id 6236039, relativo a pretensão da recorrida em realizar cirurgia de reconstrução mamária por solicitação médica, com implantação de silicone (Mastopexia Com Prótese), tendo em vista que fora submetida ao procedimento de Gastroplastia (cirurgia bariátrica), em virtude do seu IMC, o qual apresentava obesidade mórbida e colocava sua vida em risco, procedimento este autorizado pela ora apelante. Por outro lado, o apelante, nega-se a realizar a cirurgia reparadora, mencionando se tratar de mera cirurgia estética, não coberta pelo plano, ora, administrativamente pleiteada pela recorrida. 2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, como é o caso dos presentes autos – id 6236043, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone, conforme se depreende da exordial, e demais fundamentações supras. 3 Diante do exposto, CONHEÇO do presente recurso, para no mérito, DAR-LHE IMPROVIMENTO, mantendo-se a r. sentença ora objurgada em todos os seus termos. 4 O Ministério Público Superior – id 7337198, opinou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0824660-20.2020.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara de Direito Público - Data 15/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0824660-20.2020.8.18.0140

APELANTE: INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI/PLAMTA, ESTADO DO PIAUI

APELADO: VALDIRENE DE CARVALHO GOIS
REPRESENTANTE: ESTADO DO PIAUI

Advogado(s) do reclamado: WAGNER VELOSO MARTINS

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. MASTOPEXIA COM IMPLANTE DE SILICONE. CIRURGIA REPARADORA, SEM NATUREZA ESTÉTICA, COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA MANTIDA IN TOTUM. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1) O cerne deste Recurso de Apelação, em que o Apelante, sustenta sobre o inconformismo no que se refere a sentença com id 6236300, que julgou improcedente o pedido na exordial – id 6236039, relativo a pretensão da recorrida em realizar cirurgia de reconstrução mamária por solicitação médica, com implantação de silicone (Mastopexia Com Prótese), tendo em vista que fora submetida ao procedimento de Gastroplastia (cirurgia bariátrica), em virtude do seu IMC, o qual apresentava obesidade mórbida e colocava sua vida em risco, procedimento este autorizado pela ora apelante. Por outro lado, o apelante, nega-se a realizar a cirurgia reparadora, mencionando se tratar de mera cirurgia estética, não coberta pelo plano, ora, administrativamente pleiteada pela recorrida. 2) Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, como é o caso dos presentes autos – id 6236043, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone, conforme se depreende da exordial, e demais fundamentações supras. 3) Diante do exposto, CONHEÇO do presente recurso, para no mérito, DAR-LHE IMPROVIMENTO, mantendo-se a r. sentença ora objurgada em todos os seus termos. 4) O Ministério Público Superior – id 7337198, opinou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do presente recurso, para no mérito, DAR-LHE IMPROVIMENTO, mantendo-se a r. sentença ora objurgada em todos os seus termos. Esgotados os prazos recursais sem que nada se peça, arquiva-se o presente feito, dando-se baixa na distribuição, e remetendo-os ao Juízo de origem. O Ministério Público Superior – id 7337198, opinou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, nos termos do voto do Relator.”

 

RELATÓRIO

Versam os autos sobre Apelação Cível interposta por INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, em desfavor de VALDIRENE DE CARVALHO GÓIS, Recorrida.

Em síntese, o cerne deste recurso, versa no tocante a pretensão da recorrida em realizar cirurgia de reconstrução mamária por solicitação médica, com implantação de silicone (Mastopexia Com Prótese), tendo em vista que foi submetida ao procedimento de Gastroplastia (cirurgia bariátrica), em virtude do seu IMC, o qual apresentava obesidade mórbida e colocava sua vida em risco, procedimento este autorizado pela ora apelante.

Contudo, o apelante, nega-se a realizar a cirurgia reparadora, mencionando se tratar de mera cirurgia estética, não coberta pelo plano, ora, administrativamente pleiteada pela recorrida.

A sentença (id 6236300) em resumo, verbis:

[…]

“Com estes fundamentos, e com base no artigo 487, I do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE a ação proposta e confirmando a liminar. Sem custas e sem honorário advocatícios, em razão da requerente ser beneficiária da justiça gratuita. Intimem-se as partes para informar se a medida liminar foi devidamente cumprida. Escoado o prazo para recurso voluntário, encaminhem-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça do Piauí para o reexame necessário”.

[…]

INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ, interpôs Recurso de Apelação – id 6236310, resumidamente, requer que seja conhecido e provido o presente recurso nos moldes expendidos.

VALDIRENE DE CARVALHO GÓIS, devidamente intimada – id 6236315, apresentou contrarrazões ao presente recurso de apelação, de modo que, em resumo, requer o conhecimento e improvimento do presente apelo, para que seja mantida incólume a sentença ora vergastada.

Sem preparo ex vi gratuidade de justiça.

Intimado o Parquet – id 7337198, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

É o Relatório. 

Passo ao voto. 

 

I PRELIMINAR

Não há preliminares a serem enfrentadas, e, por isso, passo ao voto.

II ADMISSIBILIDADE DO PRESENTE RECURSO.

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebe-se a presente Apelação nos efeitos devolutivo e suspensivo, nos termos do art. 1.012 do CPC. Apelante assistida em decorrência da Assistência Judiciária Gratuita – AJG, com fulcro no art. 98 do CPC.

III DO MÉRITO

O cerne deste Recurso de Apelação, em que o Apelante, sustenta sobre o inconformismo no que se refere a sentença com id 6236300, que julgou procedente o pedido na exordial – id 6236039, relativo a pretensão da recorrida em realizar cirurgia de reconstrução mamária por solicitação médica, com implantação de silicone (Mastopexia Com Prótese), tendo em vista que foi submetida ao procedimento de Gastroplastia (cirurgia bariátrica), em virtude do seu IMC, o qual apresentava obesidade mórbida e colocava sua vida em risco, procedimento este autorizado pela ora apelante.

Por outro lado, o apelante, nega-se a realizar a cirurgia reparadora, mencionando se tratar de mera cirurgia estética, não coberta pelo plano, ora, administrativamente pleiteada pela recorrida.

Pois bem.

Estamos diante uma relação consumerista, ou seja, o c. Superior Tribunal de Justiça – STJ, vem afirmando que a relação jurídica de consumo, a qual pode ser conceituada como uma relação existente entre o fornecedor e consumidor que tem por objetivo a aquisição de um produto ou a utilização de um serviço, bem como, com os princípios constitucionais, visando equalizar a relação jurídica tão desigual como é a de consumo.

Nessa esteira, houve a aprovação da súmula 469 que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC, aos contratos de plano de saúde, isto é, a súmula consolida o entendimento, de que a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota. (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

Compulsando os autos, se depreende que a recorrida alega ser consumidora da apelante, considerando descontos realizados através do contracheque de seu cônjuge, titular do plano. (id 6236039)

Nesta toada, fora colacionado no id 6236043, “Atestado Médico” – ratificando que a recorrida deve realizar a cirurgia almejada.

Desta análise, e diante de decisões notórias do c. Superior Tribunal de Justiça, consequentemente, tendo em vista a vigência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de procedimentos e eventos suplementares, de modo que, está vaticinado em seu art. 1º, §1º,verbis:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(…)

§1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Nesse contexto, as operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar.

Ademais, conclui-se que a cirurgia almejada pela autora, ora, recorrida, não possui finalidade meramente estética, e sim procedimento indispensável ao restabelecimento físico e psicológico, uma vez que realizou cirurgia bariátrica autorizada pela apelante, considerando-se, pois, ilegítima a recusa de cobertura de tais procedimentos pela operadora de saúde, ora, apelante, e em cumprimento das legislações pátrias.

De outro modo, há inclusão nos autos de atestado médico (id 6236043), ou seja, recomendando a realização de cirurgia de mastopexia com implante de silicone, de modo a reparar flacidez e porque não dizer ptose mamária e a fazer cessar intertrigo, assaduras, infecções e deformidades decorrentes da perda ponderal de peso após realização de cirurgia bariátrica, enfermidades essas devidamente listadas na Classificação Internacional de Doenças, publicada pela Organização Mundial de Saúde, e, portanto, integrantes do plano-referência previsto na Lei nº 9.656/1998.

Igualmente, o Estado tem, dentro do Estado Democrático de Direito, o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde).

Por oportuno, em caso análogo, vejamos ementário do e. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia – TJ/BA:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. MASTOPEXIA COM IMPLANTE DE SILICONE. CIRURGIA REPARADORA, SEM NATUREZA ESTÉTICA, COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA, PARA FAZER CESSAR INTERTRIGO, INFECÇÕES E DEFORMIDADE NOS SEIOS. PROCEDIMENTO ABARCADO PELO PLANO-REFERÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS FIXADOS COM PRUDÊNCIA. APELO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - APL: 05282002020158050001, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2017) (negritamos)

Na oportunidade, vejamos ementário do c. Superior Tribunal de Justiça – STJ, verbis:

RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. 2. Recursos Especial da autora. 2.1 Violação ao artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973. Ausência de quaisquer dos vícios elencados no artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973, pois o acórdão que julgou os primeiros embargos de declaração enfrentou a questão atinente à limitação do reembolso à previsão contratual de modo expresso e fundamentado, nos limites em que lhe foi submetida. 2.2 Ofensa ao artigo 884 do Código Civil de 2002. A autora não pode receber, a título de indenização por dano material, mais do que teria recebido caso a operadora do plano de saúde tivesse autorizado a intervenção cirúrgica e, espontaneamente, pago as despesas para a sua realização, sob pena de caracterizar-se o seu enriquecimento sem causa, devendo-se respeitar os limites contratados. 3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido. (STJ - REsp: 1442236 RJ 2013/0274933-2, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 17/11/2016, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/11/2016 RDTJRJ vol. 109 p. 118) (negritamos).

Portanto, havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, como é o caso dos presentes autos – id 6236043, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone, conforme se depreende da exordial, e demais fundamentações supras.

IV DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do presente recurso, para no mérito, DAR-LHE IMPROVIMENTO, mantendo-se a r. sentença ora objurgada em todos os seus termos.

Esgotados os prazos recursais sem que nada se peça, arquiva-se o presente feito, dando-se baixa na distribuição, e remetendo-os ao Juízo de origem.

O Ministério Público Superior – id 7337198, opinou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

É como voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                     

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 10 de fevereiro de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator