EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. A decisão objurgada, concedeu liminar determinando que a agravante forneça tratamento integral pelo MÉTODO ABA - Análise do Comportamento Aplicada, para o infante, na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como que haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, a partir da ciência da decisão agravada. 2. Os autos atestam que a parte agravada mantém com a recorrente contrato de prestação de serviço por eles firmado. 3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência do e. STJ “é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Do exposto, em simetria com o abalizado parecer do Ministério Público, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo intacta a decisão agravada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755968-64.2021.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 23/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0755968-64.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO

AGRAVADO: D. S. F. B.

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL FONSECA LUSTOSA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. A decisão objurgada, concedeu liminar determinando que a agravante forneça tratamento integral pelo MÉTODO ABA - Análise do Comportamento Aplicada, para o infante, na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como que haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, a partir da ciência da decisão agravada. 2. Os autos atestam que a parte agravada mantém com a recorrente contrato de prestação de serviço por eles firmado. 3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência do e. STJ “é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Do exposto, em simetria com o abalizado parecer do Ministério Público, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo intacta a decisão agravada.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em simetria com o abalizado parecer do Ministério Público, votar pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo intacta a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA., contra decisão proferida pelo Vara Única da Comarca de Bom Jesus/PI, que concedeu liminar determinado o fornecimento de tratamento integral pelo MÉTODO ABA (Applied Behavior Analysis - Análise do Comportamento Aplicada), para o infante DAVI SOUSA FEITOSA BENVINDO, na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, a partir da ciência do decisum.

O agravante alega que tal decisão merece ser reformada, dada a ausência dos requisitos do fumus boni iuris e periculum in mora, bem como a inaplicabilidade do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Alega ainda que a parte agravada não cumpriu o estabelecido no contrato entre as partes.

Requer a suspensão dos efeitos da decisão recorrida, desonerando a Agravante do custeio das sessões em questão, eis que não estão elencados no rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, constante no Anexo I, da Resolução Normativa nº 428/2021-ANS, vigente à época dos fatos.

Por decisão desta relatoria, Id 4768600, foi negado o efeito suspensivo perseguido.

O agravado, intimado, deixou escoar o prazo sem apresentar contraminuta.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso, Id 7261345.

 

É o relatório.

Passo ao voto. 

A decisão objurgada, concedeu liminar determinando que a agravante forneça tratamento integral pelo MÉTODO ABA (Applied Behavior Analysis - Análise do Comportamento Aplicada), para o infante, na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, a partir da ciência da decisão agravada.

Os autos atestam que a parte agravada mantém com a recorrente contrato de prestação de serviço por eles firmado. Trata-se, pois, de uma relação de consumo.

Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal, a manutenção da saúde, e, consequentemente da própria vida, é direito fundamental de todos. Sobre ser direito inerente a todo ser humano, portanto, natural, inalienável, irrenunciável, e impostergável, sua inviolabilidade está garantida pela Carta Magna, através do seu art. 5º, caput e 6º, que se transcreve, em parte:

Art. 5º – Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida

[…];

Art. 6º – São direitos sociais a educação, a saúde

[…].

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[…];

III – a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[…];

III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

[…];

ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[…];

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL […];

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)."

Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, segundo Relatoria da Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, não cabendo, igualmente, ao plano de saúde definir o tempo de internação ou os recursos necessários ao tratamento, decisões que incubem tão só ao profissional médico, vejamos:

TRF 3ª Região, 1ª Turma, AI - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 5022726-28.2018.4.03.0000, Rel. Desembargador Federal WILSON ZAUHY FILHO, julgado em 12/04/2019, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 24/04/2019): PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte “é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021). [n. g.]

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (…) 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021). [n. g.]

Razão pela qual não cabem prosperar as alegações do agravante, pois, o procedimento pleiteado pelo agravado, de atendimento multidisciplinar está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que deve ser disponibilizado a todos os beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista – TEA; tendo em vista a previsão de sessões ilimitadas, cabe a operadora o seu custeio.

O tratamento e diagnóstico precoce por meio de atendimento multiprofissional às pessoas, e especialmente às crianças com transtorno de espectro autista, trata-se de política de atenção e efetivação dos direitos à saúde e à vida, e devem começar o mais cedo possível a fim de produzir os melhores resultados.

Assim, o direito do agravado encontra-se, induvidosamente, assentado sobre os argumentos jurídicos que asseguram o princípio fundamental do respeito à dignidade humana (CF, art. 1°, III), da saúde como direito social (CF, art. 6°, caput) e como direito de todos e dever do Estado (CF, art. 196) a fim de garantir benefícios à saúde e qualidade de vida do paciente, por meio do tratamento adequado, sendo preservado seu direito à saúde, garantido pela Constituição Federal.

Do exposto, em simetria com o abalizado parecer do Ministério Público, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo intacta a decisão agravada.

É o voto. 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                      

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 10 de fevereiro de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

 

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator