EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS E MATERIAIS. RESSARCIMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. METODO ABA. PROCEDIMENTO SUGERIDO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. ADEQUADO. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. Constam dos autos os laudos expedidos por neuropediatras (ID. 66119639 e ID. 6619640) avaliando o quadro do menor segundo os sinais apresentados, diagnosticando o transtorno e recomendando o tratamento (ABA) mais adequado a fim de obter melhores resultados. 2. Em que pese o argumento constante no apelo de que o método ABA, indicado pela especialista como o tratamento indicado, não se encontrar no rol dos procedimentos previstos pela ANS, o Eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Entende-se, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita. 4. Assim, a negativa de custeio de tratamento recomendado por especialista e requerido pelo autor/apelado, fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS, mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 5. Por consequência, a negativa de cobertura não representa mero inadimplemento contratual, mas circunstância que configura responsabilidade civil indenizável do plano de saúde (arts. 186 e 927, CC). 6. Sentença mantida. 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0831486-28.2021.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0831486-28.2021.8.18.0140

Origem: Teresina / 10ª Vara Cível

Apelante: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado: Cláudio Moreira do Rego Filho (OAB/PI nº 10.706) e outros

Apelado: F.D.S.L.F representado por FERNANDO DOS SANTOS LIMA

Advogada: Cláudia Maria de Sales Martins Pimentel (OAB/PI nº 10.848)

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS E MATERIAIS. RESSARCIMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. METODO ABA. PROCEDIMENTO SUGERIDO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. ADEQUADO. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. Constam dos autos os laudos expedidos por neuropediatras (ID. 66119639 e ID. 6619640) avaliando o quadro do menor segundo os sinais apresentados, diagnosticando o transtorno e recomendando o tratamento (ABA) mais adequado a fim de obter melhores resultados. 2. Em que pese o argumento constante no apelo de que o método ABA, indicado pela especialista como o tratamento indicado, não se encontrar no rol dos procedimentos previstos pela ANS, o Eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Entende-se, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita. 4. Assim, a negativa de custeio de tratamento recomendado por especialista e requerido pelo autor/apelado, fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS, mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 5. Por consequência, a negativa de cobertura não representa mero inadimplemento contratual, mas circunstância que configura responsabilidade civil indenizável do plano de saúde (arts. 186 e 927, CC). 6. Sentença mantida. 7. Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade,  votar pelo conhecimento do recurso para negar-lhe provimento, mantendo integralmente os termos da sentença recorrida. Majorar os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, que julgou pela procedência do pedido nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, com Pedido de Tutela de Urgência, proposta por FERNANDO DOS SANTOS LIMA FILHO, neste ato representado por seu genitor, o Sr. FERNANDO DOS SANTOS LIMA, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, motivo pelo qual os médicos que o acompanham indicaram o tratamento com terapia comportamental ABA, associada a terapia de reabilitação com fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.

A sentença recorrida(ID. 6620171) condenou a demandada, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a autorizar e promover, no prazo de 48 horas, o custeio das despesas necessárias à realização do tratamento com terapia comportamental ABA de que necessita o autor FERNANDO DOS SANTOS LIMA FILHO, com fonoaudiologia duas horas por semana, psicologia duas vezes na semana, terapia ocupacional com integração neurossensorial uma hora por semana, utilizando o método ABA individual e em grupo, aliado a treino parental, conforme prescrições médicas, nos termos indicados nos laudos médicos de IDs 19822935-19822939, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 até o limite de 10 dias (R$ 20.000,00), tornando definitiva a tutela antecipada concedida.

Em suas razões recursais (ID. 6620174), a apelante aduz, em suma, que o procedimento recomendado pelos médicos do apelado não possui cobertura obrigatória segundo a própria ANS, não sendo contemplado pelo Rol de Procedimentos da referida Agência e da existência da rede credenciada que disponibiliza os tratamentos que o apelado necessita.

Cita precedentes os STJ em que não há dever de cobertura quando o procedimento não consta no rol da ANS e que, por isso, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a realizar a cobertura se não estiver em contrato.

Em contrarrazões (ID. 6620181), a parte apelada pugna pelo desprovimento do apelo e pela manutenção da sentença recorrida, uma vez que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vinculado às suas Diretrizes de Utilização – DUT, é meramente exemplificativo, comportando a possibilidade de cobertura de outros procedimentos necessários para salvaguardar a saúde dos segurados.

Em manifestação ID. 8300690, o Ministério Público Superior informou que deixa de emitir parecer em razão da ausência de interesse público que justifique sua intervenção.

É o relatório.

VOTO

 

I – DA ADMISSIBILIDADE 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal e estando a matéria tratada inserida no rol das hipóteses previstas no art. 1.015 do NCPC/2015, conheço do presente recurso de apelação.

 

II – DO MÉRITO 

Necessário destacar, inicialmente, que a saúde é condição essencial para a concretização da dignidade da pessoa, princípio constitucional fundamental do ordenamento jurídico brasileiro, nos termos do artigo 1º, III, c/c 196, da Constituição Federal.

Por outro lado, é indiscutível que na relação jurídica em análise aplica-se o Código de defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ a qual estabelece que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Ou seja, o objetivo essencial do contrato de prestação de serviços médicos é a saúde do consumidor.

No caso em análise, cumpre ressaltar que o apelado é menor de 05 (anos) diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F 84), com comprometimento da linguagem, comportamento estereotipado e alterações sensoriais, conforme os laudos médicos juntados aos autos e expedidos pelos especialistas que acompanham o tratamento do apelado.

Constam dos autos os laudos expedidos por neuropediatras (ID. 66119639 e ID. 6619640) avaliando o quadro do menor segundo os sinais apresentados, diagnosticando o transtorno e recomendando o tratamento (ABA) mais adequado a fim de obter melhores resultados.

Em que pese o argumento constante do apelo de que o método ABA, indicado pela especialista como o tratamento indicado, não se encontrar no rol dos procedimentos previstos pela ANS, o Eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

Entende-se que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita.

Esclareça-se que está vigente a Lei nº 14.454/2022, dispondo sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e no seu artigo 1º dispõe o seguinte:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a negativa de custeio de tratamento recomendado por especialista e requerido pelo autor/apelado, fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS, mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as limitações de sessões, uma vez prescritas, porque necessárias ao desenvolvimento do paciente, devendo serem cobertas integralmente as terapias como prescritas pelo médico assistente – Método específico, reconhecido pela Comunidade Médica, para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo.

Cláudia Lima Marques observa seguinte:

 

“Nesse sentido, a relação contratual básica do plano de saúde é uma obrigação de resultado, um serviço que deve possuir a qualidade e a adequação imposta pela nova doutrina contratual. É obrigação de resultado porque o que se espera do segurador ou prestador é um “fato”, um “ato” preciso, um prestar serviços médicos, um reembolsar quantias, um fornecer exames, alimentação, medicamentos, um resultado independente dos “esforços” (diligentes ou não) para a obtenção dos atos e fatos contratualmente esperados. Se o consumidor irá curar-se (ou não) é incerto, mas que a vinculação contratual entre consumidor e fornecedor de serviços obriga este a internar aquele, tratá-lo e propiciar serviços de assistência médica ou hospitalar na sua rede, ou simplesmente reembolsar a quantia despendida, isso é certo.” (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, O novo regime das relações contratuais, 6ª. Edição, RT, páginas 518/519).

Segundo já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema em debate:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1795361 / SP - Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA - T4 - QUARTA TURMA - DJe 22/08/2019) AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1712056 / SP - Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO - T4 - QUARTA TURMA - DJe 18/12/2018 - RMDCPC vol. 88 p. 103).

Por consequência, a negativa de cobertura não representa mero inadimplemento contratual, mas circunstância que configura responsabilidade civil indenizável do plano de saúde (arts. 186 e 927, CC).

Nestes termos, incorrigível a sentença primária, posto que não há fundamento legal para recusar o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento pelo apelado, imprescindível ao sucesso e tratamento da doença da criança.

 

III – DISPOSITIVO 

Pelo exposto, voto pelo conhecimento do recurso para negar-lhe provimento, mantendo integralmente os termos da sentença recorrida.

Majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.

É o voto.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 03 a 10 de fevereiro, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 10 de fevereiro de 2023.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -