APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. ABUSIVIDADE DA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA IMEDIATA. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVAS DA PIORA DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. INDENIZAÇÃO INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - Não resta dúvida, na espécie, quanto à aplicabilidade do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, assim como a observância da orientação fixada no verbete sumular nº 597 do STJ, a afastar o prazo de carência contratual. O laudo médico acostado atestou, de forma inconteste, que a autora, ora apelada, apresentava “hipotimia intensa, hipotenacidade, preocupação antecipatória, angústia, irritabilidade, instabilidade emocional, impulsividade, ideações suicidas, automutilação e dificuldade de realização de funções executivas (CID 10 = F.60.3: Transtorno de Personalidade Borderline)”, razão pela qual necessitava “iniciar o tratamento psicológico imediatamente”. Situação de emergência verificada a ensejar a obrigação da operadora de plano de saúde à cobertura imediata do tratamento. 2 - Segundo a jurisprudência do STJ, “o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente” (AgInt no AREsp n. 1.966.714/PE). Danos morais não comprovados na hipótese. Indenização afastada. 3 - Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0827716-95.2019.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 09/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0827716-95.2019.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: YASMIN LEITE ALVES
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: GEOFRE SARAIVA NETO

RELATOR(A): Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz de Direito em Substituição no 2º Grau através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. ABUSIVIDADE DA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA IMEDIATA. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE PROVAS DA PIORA DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. INDENIZAÇÃO INDENIZAÇÃO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Não resta dúvida, na espécie, quanto à aplicabilidade do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, assim como a observância da orientação fixada no verbete sumular nº 597 do STJ, a afastar o prazo de carência contratual. O laudo médico acostado atestou, de forma inconteste, que a autora, ora apelada, apresentava “hipotimia intensa, hipotenacidade, preocupação antecipatória, angústia, irritabilidade, instabilidade emocional, impulsividade, ideações suicidas, automutilação e dificuldade de realização de funções executivas (CID 10 = F.60.3: Transtorno de Personalidade Borderline)”, razão pela qual necessitava “iniciar o tratamento psicológico imediatamente”. Situação de emergência verificada a ensejar a obrigação da operadora de plano de saúde à cobertura imediata do tratamento.

2 - Segundo a jurisprudência do STJ, “o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente” (AgInt no AREsp n. 1.966.714/PE). Danos morais não comprovados na hipótese. Indenização afastada.

3 - Recurso conhecido e provido parcialmente.

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pelo d. juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA (Proc. nº 0827716-95.2019.8.18.0140) movida por YASMIN LEITE ALVES (REPRESENTADA POR SUA MÃE LEIREANE LEIRE NORONHA) em face da ora apelante.

Em sentença (Id. 7845825), o d. juízo de 1º grau assim julgou:

Isso posto, julgo procedente o pedido formulado na inicial, declarando, assim, resolvida a lide (art. 487, I, do CPC), para condenar o réu a:

a) custear os tratamentos médico, psiquiátricos e psicológicos à autora, com os insumos que se fizerem necessários, confirmando os termos da tutela de urgência concedida em id 6503781;

b) indenizar a autora em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

O valor do item "b" deverá ser acrescido de juros de mora conforme taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia – SELIC (REsp 1112746/DF, Rel. Ministro CASTRO MEIRA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 12/08/2009, DJe 31/08/2009) e correção monetária baseada no IPC, por ser o índice que melhor traduz a perda do poder aquisitivo da moeda.

Os juros de mora deverão contar a partir da citação (art. 405, do CC), e a correção monetária, a partir do arbitramento (Súm. 362, do STJ).

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais (art. 86 do CPC), bem como dos honorários advocatícios do patrono da parte autora, os quais arbitro no patamar de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais - art. 85, §§2º e 8º, do CPC).

Passado o prazo recursal sem impugnação, não havendo pedido de cumprimento de sentença no prazo de um ano, arquivem-se os autos com a devida baixa.

Havendo interposição de apelação, adotem-se as providências contidas nos arts. 1.009 e 1.010 do CPC.

Interpostos embargos de declaração com pretensão modificativa, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

TERESINA-PI, 7 de abril de 2022.

Juiz(a) de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina

Embargos de declaração rejeitados (Id. 7845831).

Em suas razões (Id. 7845836), a empresa recorrente afirma que “na data de 10 de Agosto de 2019, a mãe do Requerente, Leireane Leite Alves, firmou a proposta de adesão nº 3057730-6, através da qual sua filha, Yasmin Leite Alves, ora Requerente, passou a ser beneficiária de Contrato de Assistência à Saúde Humana Primus IF (nº de registro na ANS – 471.699/14-0), ofertado pela Requerida, regido pelas cláusulas gerais anexadas”. Diz que, apenas 37 (trinta e sete) dias após a contratação, requereu o custeio para tratamento de médico de uma série de problemas psiquiátricos (hipotimia intensa, hipotenacidade, preocupação antecipatória, angústia, irritabilidade, instabilidade emocional, impulsividade, ideações suicidas, automutilação e dificuldade de realização de funções executivas, enquadradas na CID 10 = F.60.3: transtorno de personalidade borderline). Contudo, sustenta que a “operadora apelante indeferiu o pleito da parte apelada, pois a mesma ainda não havia cumprido o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para exames ou Procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos, estipulado na cláusula 6ª do contrato entabulado entre as partes”. Alega, ainda, que “não consta qualquer indício de que a realização das sessões seria de urgência/emergência, definidos no artigo 35-C, da Lei 9.656/98”. Pugna pela legalidade da negativa da cobertura pretendida e pela inexistência de danos morais a serem indenizados. Requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de que a ação seja julgada improcedente.

Em contrarrazões (Id. 7845838), a autora, ora apelada, diz que possui vínculo contratual com o plano de saúde ora recorrente. Alega que, após apresentar sinais de instabilidade emocional, irritabilidade, angústia, ideações suicidas, automutilação, dentre outros sintomas, a sua genitora buscou auxílio médico, que a diagnosticou com transtorno de personalidade borderline (CID 10 = F.60.3). Aduz que, diante da extrema gravidade do caso, buscou o plano de saúde, objetivando a cobertura do tratamento em situação de urgência. Contudo, informa que houve a imediata negativa da cobertura pretendida, sob a alegação de que o contrato ainda estava em prazo de carência. Defende que, dada a situação de urgência, não há falar na observância do prazo de carência. Defende a ilegalidade da negativa da cobertura e a manutenção da sentença proferida, que, além determinar a pronta satisfação de suas necessidades médicas, condenou a empresa recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Pede seja desprovido o recurso.

Em parecer (Id. 8573626), o Ministério Público Superior manifestou-se pelo parcial provimento recurso, tão somente para afastar a indenização por danos morais.

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Sr. Francisco Gomes da Costa Neto - Juiz de Direito em Substituição no 2º Grau

I. Juízo de admissibilidade

Preenchidos os pressupos legais, CONHEÇO do recurso.

II. Preliminares

Não há.

III. Mérito

O caso cinge-se à legalidade da conduta do plano de saúde recorrente em negar cobertura à pessoa acometida com transtorno de boderline, pelo fato de o contrato encontrar-se em prazo de carência (Cláusula Sexta – Item 6.4 e art. 12, inciso “V”, alínea “b” da Lei nº 9.656/98) (contrato individual - Id. 7845663 e carteira do plano de saúde – Id. 7845647).

As circunstâncias de fato são incontroversas e restam fartamente comprovadas nos autos, quais sejam, a relação jurídica entre as partes desde 10 de agosto de 2019 (Id. 7845663 e Id. 7845647); a necessidade de atendimento médico dentro do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias (laudo médico de 23/09/2019) (Id. 7845649); e a doença psiquiátrica que acomete a autora/apelada (Id. 7845649).

A controvérsia reside na questão da urgência/emergência do tratamento médico a implicar na incidência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na observância do teor da Súmula nº 597 do STJ, os quais destaco:

Lei nº 9.656/98 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar. - grifou-se.

Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

A meu ver, não resta dúvida quanto à aplicabilidade do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 na hipótese, assim como a observância da orientação fixada no verbete sumular nº 597 do STJ, a afastar o prazo de carência contratual. O laudo médico acostado atestou, de forma inconteste, que a autora, ora apelada, Yasmin Leite Alves, apresentava, a aquela data (23/09/2019), “hipotimia intensa, hipotenacidade, preocupação antecipatória, angústia, irritabilidade, instabilidade emocional, impulsividade, ideações suicidas, automutilação e dificuldade de realização de funções executivas (CID 10 = F.60.3: Transtorno de Personalidade Borderline)”, razão pela qual necessitava “iniciar o tratamento psicológico imediatamente” (Num. 7845649 - Pág. 1).

Com efeito, não há falar no afastamento do dever de cobertura médica pela empresa ora recorrente.

Quanto aos danos morais, há que se tecer maiores considerações.

Na espécie, a negativa de cobertura deu-se em razão de interpretação equivocada dos fatos, mas que não estava completamente dissociada dos termos contratuais, pois realmente a pretensão de cobertura fora dirigida à operadora do plano de saúde dentro do período de carência.

Ademais, sabe-se que o mero inadimplemento contratual não é suficiente à caracterização dos danos morais; e não há quaisquer provas de que a negativa de cobertura promovida à época tenha causado uma piora no quadro clínico da autora/apelada. Neste contexto, dada a impossibilidade de presunção dos danos morais alegados, concluo pela improcedência do pleito indenizatório formulado na origem. Esse é o entendimento do STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS. PRESUNÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA EXCEPCIONAL. DANOS MORAIS. REQUISITOS. SÚMULA N. 7/STJ. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA.

1. Segundo a jurisprudência do STJ, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

2. No caso concreto, o Tribunal de origem presumiu os danos morais, ante a recusa da agravante em custear o tratamento de saúde da agravada, deixando de se manifestar quanto às circunstâncias fáticas excepcionais que justificariam tal verba indenizatória.

3. Considerando que o recurso não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ), era de rigor determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que a Corte local averigue se a negativa da agravante excedeu a esfera do inadimplemento contratual.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.966.714/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 21/11/2022) – grifou-se.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.

1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico.

2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes.

4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022) – grifou-se.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECURSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.

2. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15.

3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.165.788/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022) – grifou-se.

Por conseguinte, impõe-se o afastamento da indenização relativa aos danos morais definida na origem.

É o quanto basta.

IV. Dispositivo

Com estes fundamentos, em consonância com o parecer ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para afastar a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Mantida a sentença nos seus demais termos.

Sem preliminares.

Sem majoração dos honorários advocatícios, pois dado parcial provimento ao recurso.

É como voto.