APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO 1. Em relação a celebração de contrato de plano de saúde, necessário observar o contrato estabelecido entre as partes, a função social da prestação do serviço de saúde, a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o Código de Defesa do Consumidor (art. 1º e 3º da Lei 8.078/90). 2. O plano/seguro de saúde pode até escolher ou determinar quais doenças serão cobertas por ele. No entanto, a ele é proibido deixar de fornecer o procedimento mais adequado, conforme recomendações médicas. 3. Em relação as astreintes, importante destacar, que a medida adotada visava estimular o cumprimento da decisão liminar. Assim, tendo o requerido cumprido com o decidido, mesmo que incorrendo em atraso, cabe a juiz decidir pela aplicação ou não da multa, nos termos do artigo 537 §1º do CPC 4. A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. Com base nesses critérios entendo que a condenação se mostrou justa, não merecendo reparos. 5. Recursos conhecidos e improvidos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0004654-64.2016.8.18.0140 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 23/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0004654-64.2016.8.18.0140

APELANTE: ANA ALICE RODRIGUES DAMACENA

Advogado(s) do reclamante: GEORGE FONSECA VIANA SANTOS, JOSE NETO CASTELO BRANCO DE VASCONCELOS

APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s) do reclamado: CARLOS ANTONIO HARTEN FILHO, THIAGO PESSOA ROCHA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO

1. Em relação a celebração de contrato de plano de saúde, necessário observar o contrato estabelecido entre as partes, a função social da prestação do serviço de saúde, a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o Código de Defesa do Consumidor (art. 1º e 3º da Lei 8.078/90).

2. O plano/seguro de saúde pode até escolher ou determinar quais doenças serão cobertas por ele. No entanto, a ele é proibido deixar de fornecer o procedimento mais adequado, conforme recomendações médicas.

3. Em relação as astreintes, importante destacar, que a medida adotada visava estimular o cumprimento da decisão liminar. Assim, tendo o requerido cumprido com o decidido, mesmo que incorrendo em atraso, cabe a juiz decidir pela aplicação ou não da multa, nos termos do artigo 537 §1º do CPC

4. A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. Com base nesses critérios entendo que a condenação se mostrou justa, não merecendo reparos.

5. Recursos conhecidos e improvidos.

 

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0004654-64.2016.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: ANA ALICE RODRIGUES DAMACENA 
Advogados do(a) APELANTE: GEORGE FONSECA VIANA SANTOS - PI9303-A, JOSE NETO CASTELO BRANCO DE VASCONCELOS - PI7988-A

APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.
Advogados do(a) APELADO: CARLOS ANTONIO HARTEN FILHO - PE19357-A, THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por ambas as partes contra sentença exarada na Ação de Obrigação de Fazer c/c. Pedido de Indenização Por Danos Morais proposta por Ana Alice Damacena contra a Sul América Seguro Saúde S/A, ambas devidamente qualificados nos autos do processo em epígrafe.

A parte autora sustenta que é segurada do plano de saúde requerido, e portadora de malformação denominada de Anquilose da Articulação Têmporo Mandibular (ATM) que causa problemas de mastigação, respiração e estéticos. Discorreu que em que pese a solicitação para realização do procedimento de correção, a ré negou a autorização para o procedimento, sob o argumento de que seria necessária a avaliação de uma junta médica. Diante da negativa, a parte autora pleiteia a condenação da requerida a arcar com os custos do procedimento, bem como os danos morais causados.

Em sentença de Id n.2271712 foi julgado procedente o pedido do autor nos seguintes termos:

 

“Diante de todo o exposto e de tudo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a pretensão da autora, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré, em definitivo, a custear o tratamento prescrito na inicial, nos termos do parecer da sua especialista de confiança.

Que a ré emita uma nova autorização no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 100.000,00 (cem mil reais), limitada a 7 (sete) dias-multa, que iniciar-se-á no dia seguinte ao término do prazo fixado para cumprimento da obrigação acima determinada.

Esclareço que em razão da pandemia causada pelo novo Coronavírus (COVID – 19), o que evidentemente poderá impossibilitar a imediata realização do procedimento cirúrgico, impõe-se que a guia de autorização não tenha data de validade. Além do mais, para que não se alegue nenhuma nulidade futura, determino que a ré também entre em contato diretamente com a autora, via telefone, e-mail e etc, tudo com a finalidade de que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva (art. 6.ª, do CPC).

Condeno a ré, ainda, no pagamento da indenização pelos danos morais causados à autora, que fixo em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), com juros de mora da citação e correção monetária desta decisão.

Em face da sucumbência, condeno a ré no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do patrono da autora, que fixo em 15% sobre o valor do proveito econômicos.”

 

Inconformado, o requerido apresentou recurso de apelação (2271721) visando em síntese seja reformado a sentença para que seja julgado improcedente os pedidos do autor ou alternativamente seja minorado a indenização arbitrada na sentença. Em suas razões, alegou em síntese ausência de recusa administrativa e necessidade de constituição de junta médica. Aduz que não existem danos morais a serem indenizados e valor excessivo das astreintes.

O autor, por sua vez, apelou (2271726) visando em síntese a majoração dos danos morais e visando ser o requerido condenado na multa por descumprimento da tutela de urgência.

Contrarrazões em id n.2271732 e 2271734.

Instado, o Ministério Público não opinou no feito ante a ausência de interesse legal que justifique sua intervenção.

 

É o relatório.

 

 

 

 

 

 

VOTO

 

 

VOTO DO RELATOR

 

Senhores julgadores, o cerne da questão gira em torno da responsabilidade ou não do requerido em custear o tratamento médico da segurada/autora, e na indenização por danos morais.

Os recursos merecem ser conhecidos, eis que neles se encontram os pressupostos de sua admissibilidade.

Inicialmente, reconhece-se a presença de típica relação de consumo entre as partes pois, a requerida se enquadra na qualidade de fornecedora de serviços de saúde, enquanto que o autor é destinatário final desses serviços, razão pela qual estão sujeitos aos ditames da legislação consumerista.

Assim, é de se destacar que em relação a celebração de contrato de plano e seguro de saúde, necessário observar o contrato estabelecido entre as partes, a função social da prestação do serviço de saúde, a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e o Código de Defesa do Consumidor (art. 1º e 3º da Lei 8.078/90).

Pois bem, feito estas considerações, entendo que o plano/seguro de saúde pode até escolher ou determinar quais doenças serão cobertas por ele. No entanto, a ele é proibido deixar de fornecer o procedimento mais adequado, conforme recomendações médicas. A respeito disso, eis a jurisprudência do STJ – Superior Tribunal de Justiça. Veja-se:

 AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR.

 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013).

 3.- Agravo Regimental improvido.

 

 Em outras palavras, não é permitido à seguradora negar fornecimento do tratamento médico que o requerente necessita se ele é o meio mais propício à recuperação do paciente. A jurisprudência também compartilha desse entendimento. Eis os julgados: 

 

 PLANO DE SAÚDE - ANGIOPLASTIA CORONARIANA - COLOCAÇÃO DE STENT - POSSIBILIDADE.

 - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. (REsp 896247/RJ, Relator MINISTRO HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 21/11/2006, DJe 18/12/2006). 

 

É importante ressaltar que o direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional.

Destarte, não há dúvida acerca da necessidade da Autora, Ana Alice Rodrigues Damacena, a submeter-se à cirurgia indicada pelo profissional, conforme as solicitações acostadas aos autos.

Observo ainda que a RN N° 387/2015, inclui o procedimento requerido pela autora, nos serviços prestados pelo plano de saúde, de forma que é inescusável a negativa do tratamento à segurada.

 Além disso, como bem observado pelo juízo de piso, ainda que se admitisse a possibilidade da criação de uma junta médica, verifico que tal tese não pode prosperar no presente caso. Com efeito, embora a ré tenha alegado em contestação que tentou entrar em contato com a especialista da autora, verifico que em nenhum momento tal diligência foi comprova nos autos. Definitivamente, não há prova de tal contato, razão pela qual impõe-se a conclusão de que a ré não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, consoante dispõe o art. 373, II, do CPC. 

 Dessa forma, considero que deveria o requerido agir de maneira a tutelar os interesses do autor, uma vez que era obrigação dele fornecer o tratamento adequado ao paciente, conforme prescrição médica. 

Na hipótese dos autos, mais do que um mero aborrecimento, patente o constrangimento e angústia, que a parte autor foi submetida, em momento de aflição, sobretudo por ser o caso de procedimento de saúde.

Em sendo assim, resta caracterizada a responsabilidade do apelado, que deve responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária.

A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve obedecer aos princípios da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido. Com base nesses critérios entendo que a condenação de piso se mostrou justa, de forma que não merece reformas.

Por fim, em relação as astreintes, importante destacar, que a medida adotada visava estimular o cumprimento da decisão liminar. Assim, tendo o requerido cumprido com o decidido, mesmo que incorrendo em atraso, cabe a juiz decidir pela aplicação ou não da multa, nos termos do artigo 537 §1º do CPC. Vejamos:

 

Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

§ 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:

I - se tornou insuficiente ou excessiva;

II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

Assim, a jurisprudência entende que:

 

“A eventual exorbitância na fixação do valor das astreintes aciona mecanismo de proteção ao devedor: como a cominação de multa para o cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer tão somente constitui método de coerção, obviamente não faz coisa julgada material, e pode, a requerimento da parte ou ex officio pelo magistrado, ser reduzida ou até mesmo suprimida, nesta última hipótese, caso a sua imposição não se mostrar mais necessária”. (REsp 1474665/RS, Recurso Representativo de Controvérsia. Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 26/04/2017, DJe 22/06/2017).

 

APELAÇÃO CÍVEL. EXECUÇÃO DE MULTA. APLICAÇÃO DO ART. 537 DO CPC PARA EXCLUIR A MULTA. POSSIBILIDADE.

1. A aplicação de multa visa estimular o cumprimento da decisão judicial.

2. Caso em que a juíza a quo entendeu pela improcedência do pedido de execução da multa, mesmo o Estado do Piauí demorando 41 dias para o efetivo cumprimento da decisão judicial.

3. Cabe ao magistrado fundamentar acerca da necessidade da aplicação da multa, podendo modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que está se tornou insuficiente ou excessiva ou o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

 

Logo, não há erro na sentença que justifique a sua reforma.

 

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, VOTO pelo CONHECIMENTO DOS RECURSOS, para NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

 

É o voto.

 

 

 

Teresina, 23/02/2023