CONSTITUCIONAL. REEXAME NECESSÁRIO . MANDADO DE SEGURANÇA , TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA EM SEDE DE REEXAME. 1. Versa o caso acerca da cobertura de intervenção cirúrgica para ablação percutânea do nódulo , com utilização de cateter multipolar V-tip diam 1,5 mm, em favor do autor, segurado do PLAMTA (IAPEP). O instituto apelante argumenta que o contrato estabelecido entre as partes não oferta cobertura ao procedimento cirúrgico indicado ao apelado, posto que excluído dos casos abrangidos pela assistência. Todavia, em que pese as restrições alegadas pelo apelante, entendo que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 2. Diante da necessidade imperiosa do tratamento cirúrgico, a qual foi confirmado pelo Nat-Jus , resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento. 3. Sentença confirmada em sede recurso necessário. (TJPI - REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL 0821870-29.2021.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 13/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) N^o 0821870-29.2021.8.18.0140

JUIZO RECORRENTE: FRANCISCO CRUZ MELO JUNIOR

Advogado(s) do reclamante: RAIMUNDO EUGENIO BARBOSA DOS SANTOS ROCHA

RECORRIDO: DIRETORA DO IASPI - DANIELE AMORIM AITA - DIRETORA DO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: DANIEL LOPES REGO

RELATOR(A): Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz em Substituição no 2º Grau conforme Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

 

EMENTA

CONSTITUCIONAL. REEXAME NECESSÁRIO . MANDADO DE SEGURANÇA , TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA EM SEDE DE REEXAME.

 1. Versa o caso acerca da cobertura de intervenção cirúrgica para ablação percutânea do nódulo , com utilização de cateter multipolar V-tip diam 1,5 mm, em favor do autor, segurado do PLAMTA (IAPEP). O instituto apelante argumenta que o contrato estabelecido entre as partes não oferta cobertura ao procedimento cirúrgico indicado ao apelado, posto que excluído dos casos abrangidos pela assistência. Todavia, em que pese as restrições alegadas pelo apelante, entendo que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

 2. Diante da necessidade imperiosa do tratamento cirúrgico, a qual foi confirmado pelo Nat-Jus , resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

3. Sentença confirmada em sede recurso necessário.

 

 

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO 

Trata-se de REEXAME NECESSÁRIO da sentença proferida pelo d. juízo da 1.ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina (PI), nos autos do Mandado de Segurança (Processo n.° 0821870-29.2021.8.18.0140), impetrado por FRANCISCO CRUZ MELO JÚNIOR contra ato supostamente ilegal e abusivo praticado pelo Ilmo. DIRETOR GERAL DO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI e o Ilmo. DIRETOR DO IAPEP/PLAMTA.

 Na origem (Num. 5873766 - Pág. 1), afirma o impetrante, beneficiário do PAMTA, que se encontra em tratamento oncológico, necessitando de um procedimento de ablação percutânea do nódulo, com o material multipolar v-tip diam 1,5mm, o que teria sido negado pelo plano de saúde réu. Requer a procedência da ação para que o réu forneça o tratamento pleiteado, conforme prescrição médica.

Em parecer (Num. 5873782 - Pág. 3), o Nat-Jus (NATEM) informou que o tratamento pleiteado é necessário e adequado para doença que o acomete impetrante.

O d. juízo a quo concedeu o pedido de tutela antecipada requerida na exordial (Num. 5873783 - Pág. 1).

 A autoridade apontada coatora apresentou informações (Num. 5873789 - Pág. 1).

 O membro do Ministério Público Estadual com atribuições no 1.º Grau de Jurisdição opinou pela concessão da segurança (Num. 5873805 - Pág. 1).

 Na sentença (Num. 5873802 - Pág. 3), o d. juízo quo julgou procedentes os pedidos da inicial, tornando definitiva a limiar concedida anteriormente, e determinou ao INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI que custeie o procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor, FRANCISCO CRUZ MELO JUNIOR, com o fornecimento dos materiais necessários, consoante prescrição médica. Sem custas e honorários.

Transcorrido o prazo para interposição de recurso voluntário (Num. 5873807 - Pág. 1), vieram os presentes autos a este 2.º Grau de jurisdição para fins de reexame.

 Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pela manutenção da sentença (Num. 6280089 - Pág. 5).

Após redistribuição, vieram os presentes autos a minha relatoria (Num. 8140146 - Pág. 1).

É o relatório.

 

 

VOTO 

O Exmo. Sr. Francisco Gomes da Costa Neto  - Juiz em Substituição no 2º Grau (Relator):

 

1. ADMISSIBILIDADE

 

A matéria se submete ao reexame necessário, por força do artigo 496, inciso I, CPC.

 

2. PRELIMINARES

Não há preliminares.

 

3. MÉRITO

 

Versa o caso acerca da cobertura de intervenção cirúrgica para ablação percutânea do nódulo , com utilização de cateter multipolar V-tip diam 1,5 mm, em favor do autor, segurado do PLAMTA (IAPEP).

Em suas informações, o instituto de saúde argumenta que o contrato estabelecido entre as partes não oferta cobertura ao procedimento cirúrgico indicado ao apelado, posto que excluído dos casos abrangidos pela assistência.

 Todavia, em que pese os fundamentos apresentados pelo réu, entendo que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Na hipótese, observo que restou comprovado o vínculo do autor com o PLAMTA (IAPEP), sob a matrícula n.º 21540-6-0495691-X (Num. 5314718 - Pág. 3). Ainda, constato que a requerente demonstrou a necessidade e adequação da cirurgia pleiteada, através de laudo médico (Num. 5873773 - Pág. 4), o qual foi corroborado pela Nota Técnica do Nat-Jus (Num. 5873782 - Pág. 3).

Nesse contexto, entendo que a negativa em fornecer o tratamento pleiteado, sob alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

Neste sentido, trago precedentes deste e. Tribunal de Justiça:

 

CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. CONDENAÇÃO DA AUTARQUIA ESTADUAL AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS ADIANTADAS PELO AUTOR. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. No caso em espécie, os Relatórios Médicos acostados aos autos demonstram que o apelado apresenta necrose avascular da cabeça femural esquerda com deformidade da cabeça, necessitando de Artroplastia Total do Quadril, sendo-lhe indicado prótese com articulação cerâmica, tendo em vista a expectativa de vida e presença de prótese total convencional de qualidade inferior pela idade colocada há 09 (nove) anos e com sinais clínicos radiológicos de soltura pelo menos 05 (cinco) anos.

2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais prescritos por médico especialista para o tratamento da enfermidade do apelado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto, a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. Sendo o apelante sucumbente, deve-se aplicar o Princípio da Causalidade, segundo o qual, as despesas processuais devem recair sobre a parte que deu causa à propositura da ação.

5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.

 

(TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.011634-8 | Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 21/02/2018 )

 

ADMINISTRATIVO - LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DA DEMONSTRAÇÃO DE IDENTIDADE DE PARTE, CAUSA DE PEDIR E PEDIDO – REJEIÇÃO - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE PROCURAÇÃO DO PROCURADOR DO ESTADO PARA REPRESENTAR A AUTARQUIA, IAPEP – REJEIÇÃO – PAGAMENTO DE PRÓTESE - IAPEP-SAÚDE - PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIOR, ART. 3º, §2º – DEPENDENTE - DEMONTRADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO - DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos do art. 301, §§ 1º, 2º e 3º, do Código de Processo Civil, a litispendência ocorre quando se reproduz ação anteriormente ajuizada – com as mesmas partes, a mesma causa de pedir e o mesmo pedido, não tendo sido juntado aos autos cópia ou qualquer outro meio possível que possibilite aferir possível identidade. 2. Da aplicação sistemática dos arts. 150, da CE, 1º, da LC nº 39/04, 2º, II, e 12, II, da LC nº 56/05 (Lei Orgânica da Procuradoria Geral do Estado do Piauí), extrai-se a ilação de que é possível a representação judicial do IAPEP pelos procuradores do Estado do Piauí, já que a estes incumbe a defesa dos interesses do Fundo de Previdência Social, instituído pela LC nº 39/2004, que é gerido pela entidade autárquica (IAPEP). 3. IAPEP-Saúde e o PLAMTA são planos de saúde aos quais aderem voluntariamente o servidor público e seus dependentes, exigindo-se, a título de contraprestação, o pagamento de pequena contribuição que vai descontada em folha. Caracterizada, pois, a relação de consumo, aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ). 4 - O plano de saúde contratado prevê cobertura para o tratamento da doença que acomete o dependente devendo ser concedido o tratamento médico pleiteado. 4 – É abusiva a negativa da operadora do plano de saúde quanto ao fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico que assiste a paciente. Sentença mantida.

 

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2014.0001.008593-4 | Relator: Des. Brandão de Carvalho | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 28/04/2015)

  

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento cirúrgico, a qual foi confirmada pelo Nat-Jus (Num. 5314311 - Pág. 3) , resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença.

 É o quanto basta.

 

4.DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, em consonância com o Ministério Público Superior, MANTENHO A SENTENÇA em sede de REEXAME NECESSÁRIO.

 Sem honorários recursais.

 Preclusas as vias impugnatórias, arquive-se.