EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE RINITE ALÉRGICA. ROL NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a 2.ª seção do STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. 2. O colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. Embora a agravante alegue que o tratamento pleiteado não esteja incluído no rol da ANS, verifico que ela não indicou outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para tratamento da paciente. 4. Também não consta dos autos do instrumental qualquer informação de que o procedimento requerido tenha sido expressamente excluído do rol da ANS. 5. A despeito da alegada falta de inclusão do tratamento no rol da ANS, entendo que a agravante deve promover a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assiste a paciente, conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça. Precedentes. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756459-37.2022.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 14/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756459-37.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

AGRAVADO: M. F. C. D. R. G.

Advogado(s) do reclamado: LUIS FERNANDO RAMOS RIBEIRO GONCALVES

RELATOR(A): Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz em Substituição no 2º Grau conforme Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

 

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE RINITE ALÉRGICA. ROL NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a 2.ª seção do STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

2. O colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

3. Embora a agravante alegue que o tratamento pleiteado não esteja incluído no rol da ANS, verifico que ela não indicou outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para tratamento da paciente.

4. Também não consta dos autos do instrumental qualquer informação de que o procedimento requerido tenha sido expressamente excluído do rol da ANS.

5. A despeito da alegada falta de inclusão do tratamento no rol da ANS, entendo que a agravante deve promover a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assiste a paciente, conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça. Precedentes.

6. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada (Processo n.° 0806862-75.2022.8.18.0140) ajuizada por MARIA FERNANDA COELHO DRUMMOND RIBEIRO GONÇALVES, representada por sua genitora, MARIANA COELHO NOBREGA RIBEIRO GONÇALVES, ora agravada, contra o plano de saúde agravante.

Na decisão agravada (Id. Num. 2792643 – Pág. 02/05), o d. Juízo de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial para que a parte ré, agravante, forneça a parte autora, agravada, tratamento de imunoterapia específica para ácaros da poeira domiciliar, via sublingual, consoante prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Nas razões recursais (Id. Num. 1144018), a agravante defende a ausência de requisitos para a concessão da tutela de urgência. Afirma que não está obrigada a fornecer tratamento de saúde não constante do rol da Agência Nacional de Saúde, conforme jurisprudência do STJ. Sustenta, ainda, que a paciente não demonstrou a urgência do referido tratamento domiciliar. Requer medida liminar para que seja suspensa a decisão agravada. Ao final, pleiteia a reforma da decisão agravada.

Indeferido o pedido liminar (Id. Num. 7949612).

Intimada para apresentar contrarrazões, a parte agravada defendeu o desprovimento do recurso e manutenção da decisão objurgada (Id. Num. 8191813).

Vieram-me os autos conclusos.

 

 

 

VOTO 

O Exmo. Sr. Francisco Gomes da Costa Neto - Juiz em Substituição no 2º Grau  (Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os seus pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

II. MÉRITO

 

Na hipótese, insurge-se a agravante contra decisão proferida na origem que determinou o fornecimento do tratamento médico pleiteado pelo agravado, a saber, imunoterapia específica para ácaros da poeira domiciliar, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos) reais.

Diante do quadro clínico apresentado, fora indicado à paciente (agravada) tratamento com imunoterapia sublingual, pelo período de 3 (três) anos, o que teria sido negado pela agravante (Num. 24677743 - Pág. 1 – Proc. Origem), sob alegação de que esse tratamento não está no rol de procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a 2.ª seção do STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Eis as conclusões fixadas:

1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;

4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que:

1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;

2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências;

3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus;

4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS.

(STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

 

Analisando o caso dos autos, verifico que a agravada, beneficiária da UNIMED, comprovou, através de laudo médico, que é portadora de rinite alérgica persistente moderada-grave, e que necessita de tratamento com imunoterapia sublingual, pelo período de 3 (três) anos, considerando os seus altos níveis de sensibilização aos ácaros da poeira (Id. Num. 24677743 - Pág. 1 – Proc. Origem).

Embora a agravante alegue que o tratamento pleiteado não esteja incluído no rol da ANS, verifico que ela – recorrente – não indicou outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para tratamento da paciente. Verifico, também, que não consta dos autos do instrumental qualquer informação de que o procedimento requerido tenha sido expressamente excluído do rol da ANS.

Por outro lado, observo que há evidências médicas comprovando a eficácia do tratamento pretendido¹, inclusive, com recomendações da própria Conitec para quadro clínico da paciente ². No mesmo sentido, cito precedentes os seguintes precedentes em casos semelhantes:

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA. INEXISTÊNCIA DE TAXATIVIDADE NA LISTA ELABORADA PELA AGÊNCIA REGULADORA. APLICAÇÃO DO CDC. COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESGOTAMENTO DAS DEMAIS TÉCNICAS DISPONÍVEIS. DEVER DE PRESTAR A COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-RS - Recurso Cível: 71010358265 RS, Relator: Cleber Augusto Tonial, Data de Julgamento: 24/02/2022, Terceira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 08/03/2022).

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de rinite alérgica – Indicação médica para utilização de imunoterapia com vacina de alérgenos – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integraria o rol da ANS, sendo seu uso profilático – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Precedentes desta E. Câmara – Sentença mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10134063620218260002 SP 1013406-36.2021.8.26.0002, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 01/09/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2021).

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE TRATAMENTO – IMUNOTERAPIA DESSENSIBILIZANTE – INDICAÇÃO POR MEDICO ESPECIALISTA – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A BENEFICIÁRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – RECURSO PROVIDO. Não há previsão contratual que exclua a cobertura da doença que acomete a Apelante. No Rol de coberturas obrigatórias da ANS está previsto a cobertura para “Planejamento Técnico de Imunoterapia-Alérgeno Específica ou Inespecífica”, conforme se verifica no Rol de Procedimentos Eventos em Saúde – 2018 – www.ans.gov.br. A exclusão da cobertura ao tratamento indicado, frustra a finalidade do contrato e no eficaz tratamento da moléstia, ou seja, o fornecimento das vacinas está implicitamente contido no tratamento de alergia, este sem expressa exclusão, e não pode ser dissociado, principalmente ante a prescrição médica.

(TJ-MT - AI: 10011318320188110000 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 25/09/2018, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/2018)

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou a fornecer tratamento de imunoterapia e indenizar a autora por danos materiais no valor de R$ 4.400,00. Sentença mantida. Ré que impugna fornecimento de medicamento (adrenalina) não pleiteado pela autora. Tratamento de imunoterapia alérgenoespecífica, de qualquer forma, que é devido no caso em razão da expressa indicação do médico da autora. Previsão, ademais, no rol da ANS. Reembolso de despesas já pagas que deve ser integral. Recurso desprovido.

(TJ SP - Apelação Cível 1014142-49.2018.8.26.0361; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; j. 20/08/2019).

Insta salientar que a decisão de qual medicamento será utilizado para tratar a doença que acomete o paciente cabe somente ao médico que o acompanha, essa decisão jamais caberá ao plano de saúde. Eis o seguinte precedente do STJ:

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022).

Logo, a despeito da alegada falta de inclusão do tratamento no rol da ANS, entendo que a agravante deve promover a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assiste a paciente, conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça.

É o quanto basta.

 

III. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Oficie-se o d. Juízo de 1° Grau para ciência desta decisão, fazendo-se acompanhar a respectiva cópia.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa e arquive-se.

É como voto.

 

1In: https://bjhbs.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/206_pt.pdf :data de acesso: 29/07/2022.

2In: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20210602_Relatorio_613_benralizumabe_mepolizumabe_asma_grave_P_22.pdf: data de acesso: 29/07/2022.