APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE DA MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A 2.ª seção do STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor 2. Embora o plano de saúde alegue que o tratamento pleiteado não esteja incluído no rol da ANS, verifico que este não indicou outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para tratamento do paciente. 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0812583-47.2018.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 14/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0812583-47.2018.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS

APELADO: LOURIVAL SALES PARENTE NETO

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL FONSECA LUSTOSA

RELATOR(A): Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz em Substituição no 2º Grau conforme Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE DA MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A 2.ª seção do STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor

2. Embora o plano de saúde alegue que o tratamento pleiteado não esteja incluído no rol da ANS, verifico que este não indicou outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para tratamento do paciente.

3. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo douto juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA (Proc. n° 0812583-47.2018.8.18.0140).

Na sentença (id. Num. 6506041) o douto juízo de 1° grau confirmou a tutela de urgência deferida anteriormente e julgou procedente os pedidos autorais para condenar a requerida a custear 20 (vinte) sessões do tratamento de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), decorrentes de recomendação médica do Dr. Samuel Moreira Rêgo – Médico Psiquiatra, CRM 3137, em favor do autor, devendo este manter-se em dia com os compromissos mensais para com a ré.

Nas suas razões recursais (id. Num. 6506045), a recorrente afirma que o rol da ANS possui caráter taxativo. Diz que o procedimento vindicado não está contemplado no rol da ANS. Requer o provimento do recurso e reforma da sentença.

Em contrarrazões (id. Num. 6506053), o apelado alega que a simples alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS não é motivo para a negativa de acesso do conveniado ao tratamento, sob pena de ofensa ao seu direito a uma vida com dignidade. Requer o desprovimento do apelo.

O Ministério Público Superior manifesta-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se incólume a sentença atacada (id. Num. 6859865).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O Exmo. Sr. Francisco Gomes da Costa Neto - Juiz em Substituição no 2º Grau (Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Presentes todos os pressupostos de admissibilidade recursal, CONHEÇO da apelação.

II. PRELIMINARES

Não há.

 

III. MÉRITO

Nas suas razões, a recorrente alega não ser responsável pelo fornecimento de tratamento não incluído na lista da ANS.

Analisando os documentos juntado aos autos, verifico que o autor é portador de Transtorno depressivo grave (CID 10 F32.2) e, por esse motivo, fora indicado ao paciente 20 sessões de "Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). No entanto, o requerente teve seu pleito negado sob alegação de que esse tratamento não está no rol de procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a 2.ª seção do STJ decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Eis as conclusões fixadas:

1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;

4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que:

1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;

2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências;

3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus;

4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS.

(STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.

 

Analisando o caso dos autos, verifico que o apelado, é beneficiário da UNIMED e comprovou, através de laudo médico, que é portador de Transtorno depressivo grave (CID 10 F32.2) e que já foram realizados diversos tratamentos psicofarmacológicos sem sucesso (venlafaxina 300 g, concerta 36 mg, diazepam 10 mg, bupropiona 150 mg, escitalopram 20 mg e mirtazapina 45 mg), sendo atualmente recomendado pelo médico que o acompanha 20 sessões de "Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) (id. Num. 6505901).

Embora a apelante alegue que o tratamento pleiteado não esteja incluído no rol da ANS, - verifico que ela – recorrente – não indicou outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para tratamento do paciente.

Insta salientar que a decisão de qual tratamento será utilizado para tratar a doença que acomete o paciente cabe somente ao médico que o acompanha, essa decisão jamais caberá ao plano de saúde. Eis o seguinte precedente do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

Logo, a despeito da alegada falta de inclusão do tratamento no rol da ANS, entendo que a apelante deve promover a cobertura do tratamento indicado pelo médico que assiste ao paciente, conforme entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, deve ser mantida em todos os seus termos a sentença atacada.

É o quanto basta.

 

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, em consonância com o parecer ministerial, NEGO  PROVIMENTO ao apelo.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da causa.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2°. É como voto.