EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO LIMINAR DEFERIDO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NA FORMA INDICADA EM LAUDO MÉDICO. 1 - Percebe-se que a decisão que deferiu o pedido liminar na origem encontra-se amparada nos requisitos elencados no art. 300 do CPC/15 (probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). 2 - A ausência do tratamento adequado, prejudica a criança em seu desenvolvimento e interação social. Assim, os argumentos da agravante não são suficientes para se sobreporem à premência das terapias prescritas, conforme laudo médico acostado, tudo apontando, em verdade, para o perigo de dano inverso e potencialmente irreversível que decorreria de eventual negativa/suspensão do tratamento. 3 - recurso conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751353-94.2022.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 30/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751353-94.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

AGRAVADO: LUIZ JORGE AVELAR CASTRO

Advogado(s) do reclamado: JOAO DANIEL DE ALMEIDA SANTOS

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO LIMINAR DEFERIDO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NA FORMA INDICADA EM LAUDO MÉDICO. 1 - Percebe-se que a decisão que deferiu o pedido liminar na origem encontra-se amparada nos requisitos elencados no art. 300 do CPC/15 (probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). 2 -  A ausência do tratamento adequado, prejudica a criança em seu desenvolvimento e interação social. Assim, os argumentos da agravante não são suficientes para se sobreporem à premência das terapias prescritas, conforme laudo médico acostado, tudo apontando, em verdade, para o perigo de dano inverso e potencialmente irreversível que decorreria de eventual negativa/suspensão do tratamento. 3 - recurso conhecido e não provido.  

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos materiais e morais (processo nº. 0835018-10.2021.8.18.0140) movida por PEDRO MANOEL AGUIAR AVELAR CASTRO, representado por seu genitor LUIZ JORGE AVELAR CASTRO, ora agravado.

Na decisão recorrida o magistrado de origem deferiu o pedido liminar para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize a realização dos tratamentos ao paciente na forma indicada no laudo médico juntado aos autos, nos termos seguintes:

“Assim, cumpridos os requisitos para concessão da tutela de urgência, na forma do art. 300, CPC DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, sem audiência com a parte contrária, nos seguintes termos:

DETERMINO que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a realização dos seguintes tratamentos na forma indicada no laudo médico, a serem abordados nos vários ambientes na qual a paciente está inserida (casa/escola/clínica):

a) Acompanhamento por equipe multiprofissional devidamente capacitado para o TEA, na abordagem ABA (análise aplicada ao comportamento);

b) Fonoaudiologia especializada em ABA;

c) Psicologia especializada em ABA;

d) Terapia Ocupacional (com integração neurosensorial);

e) Psicopedagogia especializada em ABA;

f) Musicoterapia,

g) Psicomotricidade.

A realização dos tratamentos deverá ser em rede conveniada DESDE QUE cumpra o número/duração mínimo de sessões e abranja todas as áreas médicas.

Caso a ré não possua rede conveniada que cumpra nos exatos termos do requerimento médico, deverá ser realizada nos locais onde a criança já realiza tratamento, a fim de que não cause prejuízo ao seu andamento.

O descumprimento desta decisão acarretará na aplicação de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) ao dia, limitada a 30 (trinta) dias, momento a partir do qual poderão ser determinadas outras medidas coercitivas.

De ordem, expeça-se com URGÊNCIA MANDADO/CARTA DE CUMPRIMENTO DE LIMINAR E CITAÇÃO.

Defiro a gratuidade da justiça na forma do art. 99, §3º, do CPC.

Após, o cumprimento da diligência, redistribua-se o feito para a Secretaria.

De forma a adequar o procedimento à necessidade do conflito, conferindo maior efetividade à tutela do direito, nos termos do art. 139, VI, deixo para designar audiência de conciliação após a apresentação da contestação.

Cite-se o requerido, via postal, para apresentar contestação na forma do art. 335, CPC, com a advertência do dever de manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas, conforme art. 341, CPC.

CITE-SE.

INTIME-SE.”

Não conformada, em suas razões recursais, alega a parte recorrente, em síntese, que: não há indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos colacionados nos autos; o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis; o agravado tornou-se beneficiário do plano de saúde da operadora em 01/03/2021 e, desde então, toda a assistência requerida fora disponibilizada pelo plano de saúde, sem que houvesse qualquer restrição de atendimentos; a parte adversa decidiu buscar assistência particular, onde lhe fora indicado tratamento com profissionais com as mesmas especialidades ofertadas pelo seu plano de saúde, mas com expertise em métodos que não constam no rol da ANS, bem como não possuem evidência científica que sustente a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação; a parte agravada sustenta a necessidade do tratamento do menor com os métodos ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, além de psicopedagogia e musicoterapia, posto que, segundo a profissional da clínica não credenciada a operadora Hapvida, teria efeito positivo no tratamento do menor, o que não deve prosperar; conforme a ANS, a operadora deve oferecer tratamento para a patologia do beneficiário, com profissionais habilitados, não estando obrigada a disponibilizar profissional com expertise em determinado método; o tratamento solicitado nos métodos em referência não se encontram previstos no Anexo I da RN nº 465/2021, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória; o contrato firmado entre as partes consta de forma clara e expressa a possibilidade de exclusão de tratamentos não previstos no rol da ANS (cláusula oitava); considerando que nenhum dos atendimentos solicitados consta no rol da ANS, bem como não possuem evidências científicas ou aplicabilidade direta ao tratamento, é que não se mostra razoável o fornecimento de tais terapias; necessária análise pelo Núcleo de Apoio Técnico (NAT-JUS); a decisão recorrida acarreta ônus elevado ao setor da saúde suplementar, haja vista o desequilíbrio imposto; a demonstração da plausibilidade do direito versado é fato inconteste, visto que comprovado inexistir obrigatoriedade de cobertura do método almejado; a manutenção da decisão recorrida trará grave prejuízo à agravante, pois terá que custear um tratamento a qual não é obrigada a cobrir, configurando, assim, o periculum in mora, além da sanção aplicada.

Diante do que expôs, requer a agravante que, liminarmente, seja concedido efeito suspensivo ou que se determine a remessa dos autos ao NAT-JUS, com a suspensão dos efeitos da medida liminar até parecer técnico dos profissionais. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, a fim de que seja definitivamente cassada a decisão combatida.

Nos termos da decisão de ID 6414171, o pedido de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido.

Contrarrazões da parte agravada no ID 6470967.

Manifestação do Ministério Público Superior no ID 7272717, opinando pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É a síntese do necessário.

 

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, impõe-se o conhecimento do recurso.

Conforme relatado, a decisão agravada determinou que a agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a realização dos tratamentos solicitados pelo agravado na forma descrita no laudo médico, sob pena de multa diária em valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) pelo eventual descumprimento da medida, limitada a trinta dias.

Compulsando os autos de origem, verifico que a parte agravada é portadora de transtorno de espectro autista (CID F84), tendo a médica neuropediatra que a acompanha prescrito tratamentos de reabilitação intensiva, por meio de terapias multidisciplinares, na forma seguinte: a) acompanhamento por equipe multiprofissional devidamente capacitado para o TEA, na abordagem ABA (análise aplicada ao comportamento); b) fonoaudiologia especializada em ABA; c) psicologia especializada em ABA; d) terapia ocupacional (com integração neurosensorial); e) psicopedagogia especializada em ABA; f) musicoterapia, g) psicomotricidade. 

Cumpre pôr em relevo que não cabe à agravante indicar qual é o tratamento mais adequado à parte agravada, em detrimento da prescrição exarada pela médica particular especializada que a acompanha, de forma contínua e personalizada, profissional que certamente possui as melhores condições de avaliar o tratamento mais indicado para o paciente.

Em reforço à fundamentação ora expendida, registre-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, porém, restringir os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura e prescritos pelo médico que acompanha o paciente.

Neste sentido, transcrevem-se os seguintes excertos de ementas da jurisprudência do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. (...) 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...) (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. (...) 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. (...) (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)

Noutro quadrante, revela-se insubsistente a alegativa da agravante de que os atendimentos solicitados não constam no rol da ANS e, por isso, a cobertura não é obrigatória. A propósito, já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS). É o que dimana da recente ementa doravante transcrita:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.002.084/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022.)

Percebe-se que a decisão que deferiu o pedido liminar na origem encontra-se amparada nos requisitos elencados no art. 300 do CPC/15 (probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). Examinando a decisão agravada, constato que o magistrado de piso demonstrou, fundamentadamente, em juízo de cognição sumária, as razões que o conduziram a entrever a presença dos requisitos exigidos para a concessão da tutela liminar. 

De fato, a ausência do tratamento adequado, prejudica a criança em seu desenvolvimento e interação social. Assim, os argumentos da agravante não são suficientes para se sobreporem à premência das terapias prescritas, conforme laudo médico acostado, tudo apontando, em verdade, para o perigo de dano inverso e potencialmente irreversível que decorreria de eventual negativa/suspensão do tratamento.

Por fim, não há que se cogitar de irreversibilidade da medida determinada pelo juízo de primeiro grau, tendo em vista que em caso de eventual reforma da decisão agravada, ou mesmo de improcedência da ação originária, poderá a recorrente cobrar da parte autora, ora agravada, as despesas realizadas.

Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento, para, no mérito, negar-lhe provimento. 

É o voto.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS