APELAÇÃO – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER - ATENDIMENTO DOMICILAR HOME CARE – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO NÃO PROVIDO. APELAÇÃO - ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ATENDIMENTO DOMICILIAR HOME-CARE – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE CUSTEIO - NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS - DIREITO À SAÚDE E À VIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento indicado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 3. Recurso desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0819608-43.2020.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara de Direito Público - Data 14/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0819608-43.2020.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: WANTHUYL LIMA DE CASTRO

Advogado(s) do reclamado: ALCINDO LUIZ LOPES DE SOUSA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER - ATENDIMENTO DOMICILAR HOME CARE – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO NÃO PROVIDO.

APELAÇÃO - ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ATENDIMENTO DOMICILIAR HOME-CARE – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE CUSTEIO - NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS - DIREITO À SAÚDE E À VIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento indicado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Recurso desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0819608-43.2020.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
 

APELADO: WANTHUYL LIMA DE CASTRO
Advogado do(a) APELADO: ALCINDO LUIZ LOPES DE SOUSA - PI9513-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

Trata-se de apelação tencionando reformar a sentença pela qual fora julgada a ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela, aqui versada, proposta por WANTHUYL DE LIMA DE CASTRO, ora apelado, contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI, ora apelante.

A decisão consistiu, essencialmente, em julgar procedente a ação, confirmando a tutela antecipada concedida, na qual se determinara que o apelante custeasse o tratamento de saúde do primeiro apelante, mediante assistência home care.

Inconformado, o primeiro apelante alega, a princípio, que a Defensoria Pública possui autonomia administrativa e financeira. Depois, diz que a Lei [federal] nº 80/94, com alterações promovidas pela Lei Complementar nº 132/09, é a lei geral da Defensoria Pública e deve prevalecer sobre as demais.

Afirma, ainda, que a Lei nº 80/94, no seu art. 97, determina que as Defensorias Públicas dos Estados organizem-se conforme as disposições nela contidas. Argumenta, também, que a competência legislativa, quanto à organização da Defensoria Pública, é concorrente, cabendo à União estabelecer as diretrizes gerais e aos Estados e Distrito Federal segui-las.

Garante, mais, que o entendimento jurisprudencial firmado na Súmula nº 421 do STJ deve ser superado, em virtude de inúmeros posicionamentos mais recentes das Cortes de Justiça pátrias, inclusive desta, e do Supremo Tribunal Federal.

Sustenta, no final, que os princípios da causalidade e da isonomia devem ser observados na espécie. Quer, por tais razões, a reforma da sentença, somente para que o segundo apelante seja condenado no pagamento de honorários, sugerindo revertê-los em prol do Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública.

Inconformado, o apelante alega que o paciente não necessita mais do serviço de home-care, como atestado pela Clínica Prontocare, prestadora de serviço. Pede, portanto, a improcedência da ação.

Nas contrarrazões, o apelado contesta os argumentos expendidos no recurso do apelante, deixando transparecer, em suma, que o magistrado dera à lide o melhor desfecho.

O procurador de justiça oficiante nos autos opina pela manutenção da sentença, em todos os seus termos.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (Votando): Senhores julgadores, a sentença, primeiro, deixa claro que o tratamento de que necessita a apelada é essencial à preservação da sua saúde. Depois, que a jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive, do nosso, relativa ao direito constitucionalmente garantido à saúde, também se imporia neste caso.

Tem-se na espécie dos autos, portanto, decisão que, com acerto, concede à apelada o procedimento reclamado na inicial e que não lhe fora deferido em âmbito administrativo, sob, principalmente, o equivocado pretexto de que não haveria previsão no contrato do seu plano de saúde.

Destaca-se, de início, que embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que, à parte apelada, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia.

 

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se a apelada aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte apelante comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu.

Nesse sentido, precedente desta 4ª Câmara de Direito Público, in verbis:

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020).

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

Infere-se, portanto, que diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

EX POSITIS e sendo o quanto suficiente asseverar, VOTO para seja DENEGADO provimento ao recurso, a fim de manter-se incólume a sentença, pelas suas próprias razões de decidir. Em atenção ao disposto no artigo 85, §§ 3º e 11, do Código de Processo Civil, majoro de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) a condenação do apelante no pagamento dos honorários advocatícios.

 

 

Teresina, 14/02/2023