APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. 1 - Conquanto se admita que o plano de saúde indique doenças não cobertas pelo plano contratado, não pode restringir o acesso a procedimento ou método terapêutico considerado necessário para tratamento da saúde do paciente. 2 - A enumeração feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é de natureza meramente exemplificativa e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. 3 - É abusiva a interrupção do tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se revelar conduta incompatível com a equidade e boa-fé, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada frente ao fornecedor, afetando de maneira significativa a própria essência do contrato. 4 - Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0000408-88.2017.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 16/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0000408-88.2017.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: VINICIUS CALEBE GALVÃO BRITO (MENOR), VANILSON MENDES BRITO

Advogado(s) do reclamado: RAIMUNDO NONATO DA SILVA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1 - Conquanto se admita que o plano de saúde indique doenças não cobertas pelo plano contratado, não pode restringir o acesso a procedimento ou método terapêutico considerado necessário para tratamento da saúde do paciente.

2 - A enumeração feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é de natureza meramente exemplificativa e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços.

3 - É abusiva a interrupção do tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se revelar conduta incompatível com a equidade e boa-fé, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada frente ao fornecedor, afetando de maneira significativa a própria essência do contrato.

4 - Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

RELATÓRIO

O DESEMBARGADOR HAROLDO REHEM (Relator): Senhor Presidente, eminentes julgadores.

Cuida-se de Apelação Cível interposta por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA contra decisão exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA (Processo n° 0000408-88.2017.8.18.0140, 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI), ajuizada por VINÍCIUS CALEBE GALVÃO BRITO, neste ato representado por VANILSON MENDES BRITO, ora apelado.

Ingressou a parte autora com esta demanda alegando, em síntese que é beneficiário e dependente do plano de saúde com abrangência nacional, que é portador do autismo infantil, F84.0, CID-10.

Sustenta que carece de acompanhamento médico especializado continuamente, com neuropediatra, psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, com sessões de acordo com o solicitado, sem interrupções.

Alega o requerente que necessita de tratamento médico continuo, para que o tratamento possa ter um desempenho satisfatório, que a doença que o acomete é de quadro irreversível, para amenizar a situação necessário se faz o acompanhamento.

Assim, ajuizou esta demanda pleiteando liminarmente autorização todo o prosseguimento dos tratamentos necessários, cobertura de todas as sessões que se fizer necessárias ao tratamento. No mérito, requer confirmação da medida liminar, para que seja determinado o custeio de todo o tratamento de saúde do requerente.

Por decisão, o MM. Juiz a quo deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que a requerida autorize a realização de todo o procedimento médico necessário, com o suporte de equipe multidisciplinar, conforme indicado nos laudos médicos anexos a inicial, no prazo de cinco (05) dias, sob pena de multa diária, Num. 2078535 - Pág. 53/54.

O requerido apresentou contestação, alegando que a negativa se deu com fundamentação nas cláusulas contratuais, disposição normativa, expedida pela ANS, requerendo o julgamento improcedente dos pedidos da inicial.

Por sentença, Num. 2078537 - Pág. 1/4, o magistrado a quo julgou PROCEDENTE a pretensão do autor, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Inconformado com a referida sentença, o requerido interpôs Recurso de Apelação, ratificando, em síntese, os termos da inicial apresentada, requerendo o provimento da apelação e o julgamento de improcedência da demanda, Num. 2078545 - Pág. 1/9.

O apelado apresentou contrarrazões, requerendo o improvimento deste apelo, Num. 2078551 - Pág. 1/9.

Recebido o recurso, foram os autos encaminhados à d. Procuradoria-Geral de Justiça na qualidade de custos legis (art. 178, do CPC), a qual se manifestou pelo conhecimento e improvimento do apelo, Num. 3978005 - Pág. 1/5.

É o relatório.

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Votando): Eminentes julgadores,

Cabível e tempestivo, conheço do recurso, eis se encontram os demais pressupostos da sua admissibilidade.

A relação entre as partes é de consumo, uma vez que o autor, beneficiário do plano de saúde, se enquadra no conceito de consumidora final (CDC, art. 2º) e o réu no de fornecedor de serviço (CDC, art. 3º), aplicando-se a orientação do verbete 302, da Súmula do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Reconhecida a existência de uma relação de consumo entre as partes, impõe observar que o art. 51, § 1º, III, da Lei nº 8.078/90 estabelece que serão consideradas exageradas e tidas como inexistentes as cláusulas excessivamente onerosas para o consumidor, ainda que o art. 757 do Código Civil disponha sobre a possibilidade de as empresas seguradoras limitarem os riscos assumidos pelo contrato.

Compulsando o feito, constata-se que o autor comprova ser portador de transtorno de espectro autista, e necessita de tratamentos e terapias com equipe multidisciplinar, tais como: neuropediatra, fonoaudiologia, psicóloga, terapia ocupacional a serem realizadas, conforme indica o relatório médico.

Note-se ser incontroversa a negativa de custeio de tratamento, tanto que a própria ré, ora apelante, em sua peça de defesa afirma que a negativa está fundamentada nas cláusulas contratuais e ainda, por não constar do rol de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Planos de Saúde editado pela ANS.

Em relação a tais questões, tem-se que o fato de o referido tratamento não constar do rol obrigatório de cobertura previsto pela agência reguladora não é motivo hábil para não o autorizar.

Importante destacar que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, de modo que a ausência de previsão de qualquer procedimento nesta listagem não caracteriza impedimento de seu custeio pela Operadora de plano de saúde.

Além disso, havendo cobertura contratual para a doença, reputa-se abusiva a recusa da Operadora em autorizar o tratamento destinado ao paciente.

Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)”

Da mesma forma tem entendido nossos Tribunais:

“PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)”

Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado é abusiva, especialmente porque não há exclusão expressa desta no contrato firmado entre as partes.

Também não há que se falar que tal obrigação à operadora do plano de saúde iria onerar excessivamente a saúde financeira da mesma, pois a contraprestação paga pelos consumidores a partir do momento que aderem a esses contratos de prestação de serviço visa, justamente, custear tratamentos de alta complexidade, não havendo que se cogitar, portanto, de violação ao artigo 476 do Código Civil, além de estar em perfeita harmonia com a Política Nacional das Relações de Consumo prevista no art. 4º, III, do CDC.

No que concerne à orientação exarada no RESP 1.733.013/PR, no qual restou assentado que a concessão de procedimento que não conste do rol de cobertura obrigatória da ANS, só poderá ocorrer quando imprescindível ao tratamento do paciente e desde que sejam apresentadas informações técnicas, sob o crivo do contraditório, destaco que os laudos médicos aqui apresentados comprovam a imprescindibilidade do tratamento do menor.

Desta forma, a tese recursal não merece acolhimento.

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste RECURSO DE APELAÇÃO, para manter a sentença em todos os seus termos.

MAJORO os honorários advocatícios para o valor de dois mil reais (R$ 2.000,00), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É o voto.

 

 

 

Teresina, 16/02/2023