AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA MÉDICA POR PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 428/2017-ANS. DIREITO FUNDAMENTAL Á SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758906-32.2021.8.18.0000 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 05/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758906-32.2021.8.18.0000

Agravante: BRUNA KAROLINE ALBUQUERQUE TORRES

Advogado: Geofre Saraiva Neto (OAB/PI nº 8.274)

Agravado: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepulveda (OAB/PI nº 3.923)

Relator: Juiz convocado Dr. Dioclécio Sousa da Silva

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA MÉDICA POR PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 428/2017-ANS. DIREITO FUNDAMENTAL Á SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRUNA KAROLINE ALBUQUERQUE TORRES, contra decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da ação ordinária Nº 0826777-47.2021.8.18.0140, que indeferiu o pleito liminar, que tinha como objetivo assegurar a realização de cirurgia bariátrica, por meio do plano de saúde HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, em razão de tratar-se de doença preexistente, cuja carência para realização do procedimento cirúrgico é de 24 meses, e ainda não foi cumprida, além do que não há prova da urgência e emergência a ponto de desconsiderar o prazo mencionado para a intervenção cirúrgica. 

Nas razões do recurso, a Agravante alegou que: i) sofre de obesidade grau III, além de apresentar comorbidades como síndrome metabólica, obesidade visceral, esteatose hepática moderada, dislipidemia, resistência insulínica e ansiedade, como consequência do seu quadro de saúde e, ainda, sofre com estigmatização social; ii) possui orientação médica para realização de cirurgia bariátrica, como medida indispensável para a melhora da qualidade de vida, restando evidenciada a situação de emergência do procedimento em razão do risco de vida; iii) conforme jurisprudência do STJ, “a cirurgia para redução do estômago, indicada para o tratamento de obesidade mórbida, é procedimento essencial à sobrevida do segurado, sendo ilegítima a negativa de cobertura das despesas médicas pelo plano de saúde”.

Nas contrarrazões, a parte agravada pugnou pela manutenção da decisão agravada.

O Ministério Público não opinou quanto ao mérito.

É ponto controvertido a manutenção, ou não, da decisão agravada.

É o relatório.

 

VOTO

 

I. CONHECIMENTO

 

Conforme o art. 1.015, I do Código de Processo Civil, "cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: (...) tutelas provisórias". No presente caso, os autos recursais foram devidamente instruídos com cópia da decisão agravada, cópias da procuração outorgada aos patronos da Agravante  e cópia da petição inicial. 

Quanto à tempestividade, constata-se que o recurso foi apresentado dentro do prazo legal (arts. 183 e 1.003, caput e §5º, CPC/15), como se depreende da certidão de intimação da decisão agravada e da certidão de distribuição. Ademais, o recurso se encontra devidamente preparado.

Assim conheço do recurso.

II. DO MÉRITO

 

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRUNA KAROLINE ALBUQUERQUE TORRES, contra decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da ação ordinária Nº 0826777-47.2021.8.18.0140, que indeferiu o pleito liminar, que tinha como objetivo assegurar a realização de cirurgia bariátrica, por meio do plano de saúde HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, em razão de tratar-se de doença preexistente, cuja carência para realização do procedimento cirúrgico é de 24 meses, e ainda não foi cumprida, além do que não há prova da urgência e emergência a ponto de desconsiderar o prazo mencionado para a intervenção cirúrgica.

Com efeito, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS detém atribuição para estabelecer a amplitude das coberturas dos planos de saúde, em função do que consta expressamente disposto no artigo 10, § 4º, da Lei dos Planos de Saúde, in verbis: “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”.  

E, no que importa à análise do presente caso, a Resolução Normativa nº 428/2017-ANS, no item 27 do anexo II, prevê como cobertura obrigatória, pelos planos de saúde, a gastroplastia por videolaparoscopia para “pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II”, quais sejam: 

 

Grupo I  

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);  

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.

 

Grupo II

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

 

No caso em espécie, restou comprovado que a agravante se encontra na faixa etária exigida, bem como a existência de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos,  e que é acometido por obesidade mórbida há mais de 05 (cinco) anos.

 Além disso, o Índice de Massa Corporal- IMC da agravante é de 49,7 Kg/m², ou seja, bem acima do limite aceitável pela própria resolução, "40 Kg/m2", como crítico e indicativo para a realização da cirurgia bariátrica.

Em outras palavras, o IMC da agravante, qual seja, 49,31 Kg/m², o qual se encontra bem acima do limite previsto na mencionada resolução, que é de “40 Kg/m2”, indica, sem dúvidas, o grau avançado da doença da agravante, o que, notadamente, configura uma ameaça iminente a sua vida, de modo a implicar uma necessária intervenção médica de emergência, no caso da agravante, o que resta comprovado pelas solicitações médicas, que indicam a cirurgia como tratamento essencial para doença da recorrente (id 4985545 p. 1).

Assim, em observância ao direito fundamental à vida, bem como ao dever dos planos de saúde de proporcionar, de forma integral, todas as ações necessárias à “prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde” do beneficiário, nos termos do art.35-F, da Lei nº 9.656, faz-se indispensável a cobertura integral, por parte do plano de saúde agravado, para a realização do referido procedimento cirúrgico, uma vez que a “operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença” do seu beneficiário, assim, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido.

(STJ.AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019)

 

Desse modo, entende-se pela reforma da decisão agravada, visto que a operadora de saúde, ora agravada, diante da observância do direito fundamental à vida, ao dever de cobertura integral para tratamento da doença, por parte do plano de saúde, e do preenchimento dos requisitos exigidos pela resolução normativa da ANS, não pode se negar à cobertura médica necessária da referida cirurgia bariátrica ao segurado adimplente.

            Pelo exposto, fica claro que há probabilidade do direito deduzido pela agravante e, assim, está cumprido o primeiro requisito legal exigido para a antecipação da tutela recursal. 

            Ao lado disso, é evidente que também há risco de dano irreparável, diante da comprovação da iminência de ameaça à vida da agravante, o qual se encontra acometido por obesidade mórbida de grau III, com índice de massa corporal- IMC bem acima do limite exigido, como crítico, pela  Resolução Normativa nº 428/2017-ANS, no item 27 do anexo II.

III. DA DECISÃO

  

Diante do exposto, conheço do presente Agravo de Instrumento e, no mérito, dou-lhe provimento para determinar que a agravada, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, proceda a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade por videolaparoscopia, com o Kit completo, conforme solicitação médica, em favor da agravante, às expensas da referida operadora de saúde, ora agravada.

É como voto. 

Teresina-Pi, data e assinatura no sistema.

   

Dioclécio Sousa da Silva

Juiz de Direito em Substituição no 2º Grau