AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NECESSÁRIA EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. In casu, o MM Juiz concedeu liminar determinando que a ré procedesse com a autorização para a realização do procedimento cirúrgico do Agravado, estabelecendo prazo de 48(quarenta e oito) horas para o cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento. Vislumbra-se nos autos de origem que o plano ora agravante requereu dilação de prazo para o cumprimento da liminar para o prazo de 5 (cinco) dias, ainda na data de 22/12/2021, mesmo tendo sido devidamente intimada para o cumprimento da obrigação no prazo estabelecido pelo Magistrado de piso. Dentro de todo esse contexto, também não se vislumbra perigo da demora em face do presente agravo, visto que já se passaram mais de 4(quatro) meses da concessão da liminar recorrida, e o que se observa nos presentes autos é a discussão da matéria em razão inadimplemento ou não do Agravado, e pelo que consta nos autos, e levando em consideração a inversão do ônus da prova face a parte menos frágil da demanda, o referido plano não comprovou, ao menos neste momento processual, o inadimplemento ora apontado. Demais disso, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, proíbe o cancelamento ou suspensão unilateral dos planos de saúde, salvo nas hipóteses previstas no texto normativo. Em seu art. 13, a referida lei prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso. Ocorre que, no caso vertente, não houve notificação anterior ao recebimento do comunicado que negou a autorização do procedimento, informando a suspensão do seu plano de saúde. Assim sendo, tomou conhecimento da suspensão do contrato, sem notificação prévia. Conforme acertadamente argumentou o órgão ministerial superior, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, até mesmo porque a opção da técnica e método utilizado caberá ao especialista. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os termos, conforme o parecer ministerial superior. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750883-63.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 14/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750883-63.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s) do reclamante: PAULO ROBERTO VIGNA

AGRAVADO: ERITON ISAAC SOARES MOTA

Advogado(s) do reclamado: DANILO MENDES DE AMORIM

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NECESSÁRIA EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

In casu, o MM Juiz concedeu liminar determinando que a ré procedesse com a autorização para a realização do procedimento cirúrgico do Agravado, estabelecendo prazo de 48(quarenta e oito) horas para o cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento.

Vislumbra-se nos autos de origem que o plano ora agravante requereu dilação de prazo para o cumprimento da liminar para o prazo de 5 (cinco) dias, ainda na data de 22/12/2021, mesmo tendo sido devidamente intimada para o cumprimento da obrigação no prazo estabelecido pelo Magistrado de piso.

Dentro de todo esse contexto, também não se vislumbra perigo da demora em face do presente agravo, visto que já se passaram mais de 4(quatro) meses da concessão da liminar recorrida, e o que se observa nos presentes autos é a discussão da matéria em razão inadimplemento ou não do Agravado, e pelo que consta nos autos, e levando em consideração a inversão do ônus da prova face a parte menos frágil da demanda, o referido plano não comprovou, ao menos neste momento processual, o inadimplemento ora apontado.

Demais disso, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, proíbe o cancelamento ou suspensão unilateral dos planos de saúde, salvo nas hipóteses previstas no texto normativo. Em seu art. 13, a referida lei prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias.

Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.

Ocorre que, no caso vertente, não houve notificação anterior ao recebimento do comunicado que negou a autorização do procedimento, informando a suspensão do seu plano de saúde. Assim sendo, tomou conhecimento da suspensão do contrato, sem notificação prévia.

Conforme acertadamente argumentou o órgão ministerial superior, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, até mesmo porque a opção da técnica e método utilizado caberá ao especialista.

CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os termos, conforme o parecer ministerial superior.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em consonância com o parecer ministerial superior, VOTAR PELO CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os termos, nos termos do voto do Relator.” 

 RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra decisão do M.M Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da obrigação de fazer c/c danos morais movida por ERITON ISAAC SOARES MOTA, ora Agravado.

Nas razões recursais aponta o agravante que a Operadora não pode manter ativo contrato excessivamente oneroso sem receber a respectiva contraprestação. Diante disso, o Juízo agravado impôs o um enorme desequilíbrio contratual, obrigando a operadora de planos de saúde a arcar com custos que não serão devidamente compensados, colocando em risco o contrato como um todo e a adequada prestação dos serviços de saúde aos beneficiários. Salientamos, ainda, que não merece ser acolhida a tese de cobrança individual da Agravada, haja vista que a precificação se dá justamente com base na coletividade do contrato, eis que os planos coletivos e individuais diferem consideravelmente entre si.

Destaca ainda transportando essa sistemática para o caso em tela, temos que a Agravante não foi responsável pela narrativa trazida, haja vista que a suspensão dos serviços se deu pela ausência de pagamento. Isto porque, em que pese tenha omitido do D. Juízo a quo, a parte Agravada pertencia ao Contrato nº 1450848000, firmado entre a empresa AZEVEDO CONSTRUÇÕES e esta Ré.

Destaca também que a relação jurídica existente entre a parte Agravada com esta Agravante decorre diretamente do contrato firmado entre a AZEVEDO CONSTRUÇÕES e a Operadora, de modo que o primeiro jamais existiria sem a presença do segundo.

Aponta também que tal fato põe em cheque os requisitos de fumus boni iuris, necessário para a concessão da liminar, deferida por este Juízo. De outro lado, fato que não se pode olvidar é a inexistência do periculum in mora, caracterizado no receio de que a demora da decisão judicial causar um dano grave ou de difícil reparação ao bem tutelado. Neste tocante, a parte Agravada não trouxe aos autos sequer prova do perigo do dano, caso a tutela não seja deferida, o que deveria ter comprovado, pois tal requisito é essencial para o deferimento da medida.

Nos pedidos, requer: a)O recebimento do presente recurso e o processamento na modalidade Instrumental; b)O deferimento do pedido de efeito suspensivo no presente caso; c)Revogar da decisão objurgada em razão da ausência dos requisitos de fumus boni iuris e periculum in mora.

Decisão monocrática negando o pedido de concessão de liminar – Id nº 6932543.

Contraminuta de Id nº 7380817, na qual o agravado rechaça as alegações do recorrente e pede o improvimento do recurso.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça, em sua manifestação - Id nº 7092837, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso de agravo de instrumento com a manutenção da decisão recorrida em todos os termos.

É o relatório. 

Passo ao voto. 

Recurso conhecido e processado na forma da lei.

Compulsando os autos, verifica-se que os requisitos legais não estão preenchidos para que haja a atribuição do efeito suspensivo na demanda, visto que conforme apontou o Juízo a quo, a parte agravada demonstrou a verossimilhança das suas alegações por meio dos documentos acostados aos autos, como é o caso do relatório médico, comprovante de pagamento de títulos no valor de R$ 2.766,76 (Dois mil seiscentos e oitenta e um reais e setenta e seis centavos), além de resposta enviada pelo plano Agravante, com o número do pedido 277801058, no sentido de que o referido contrato com o plano de saúde estaria suspenso, porém sem mencionar o motivo.

Importante observar, ainda, que o agravado foi encaminhado às pressas no dia 03/11/2021 após sentir fortes dores nos rins, o que acarretou em cirurgia de urgência para a retirada das pedras detectadas pelo médico plantonista, porém devido aos rins do paciente estarem muito inflamados, só foi possível fazer a retirada de uma das pedras que já havia descido para a Uretra e que estava causando as terríveis dores ao paciente ora Agravado.

Ademais, é possível verificar que a parte agravante não se desincumbiu em negar que o Agravado fez o requerimento da autorização para a conclusão do tratamento já iniciado, mesmo assim o plano de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA, imotivadamente, suspendeu o contrato.

O plano de saúde menciona como principal fundamento o não pagamento de uma das parcelas do referido pleno de saúde, porém apresenta tão somente print da tela de um sistema que aponta o inadimplemento, mas não se observa a comprovação das suas alegações.

Registre-se, também, que no dia 17/11/2021, recebeu, via e-mail, um comunicado quanto a recusa da autorização do procedimento, informando a suspensão do seu plano de saúde, sem qualquer motivação que a justificasse. Nesse ínterim, a operadora de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA orientou o requerente que entrasse em contato com a corretora de saúde, para tratar sobre a suspensão do plano. Alega que o problema de saúde se agravou pois está sentido fortes dores no local e urinando sangue, precisando fazer a cirurgia de retirada do cateter, correndo o risco de infeccionar a região uretral.

Observa-se que no dia 17/12/2021 o Juízo a quo proferiu a decisão ora agravada no sentido de que estavam devidamente preenchidos os requisitos para concessão da liminar, por meio da documentação colacionada nos autos.

Na presente decisão o MM Juiz concedeu liminar determinando que a ré procedesse com a autorização para a realização do procedimento cirúrgico do Agravado, estabelecendo prazo de 48(quarenta e oito) horas para o cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento.

Vislumbra-se nos autos de origem que o plano ora agravante requereu dilação de prazo para o cumprimento da liminar para o prazo de 5 (cinco) dias, ainda na data de 22/12/2021, mesmo tendo sido devidamente intimada para o cumprimento da obrigação no prazo estabelecido pelo Magistrado de piso.

Dentro de todo esse contexto, também não se vislumbra perigo da demora em face do presente agravo, visto que já se passaram mais de 4(quatro) meses da concessão da liminar recorrida, e o que se observa nos presentes autos é a discussão da matéria em razão inadimplemento ou não do Agravado, e pelo que consta nos autos, e levando em consideração a inversão do ônus da prova face a parte menos frágil da demanda, o referido plano não comprovou, ao menos neste momento processual, o inadimplemento ora apontado.

Demais disso, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, proíbe o cancelamento ou suspensão unilateral dos planos de saúde, salvo nas hipóteses previstas no texto normativo. Em seu art. 13, a referida lei prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias.

Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.

Ocorre que, no caso vertente, não houve notificação anterior ao recebimento do comunicado que negou a autorização do procedimento, informando a suspensão do seu plano de saúde. Assim sendo, tomou conhecimento da suspensão do contrato, sem notificação prévia.

Conforme acertadamente argumentou o órgão ministerial superior, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, até mesmo porque a opção da técnica e método utilizado caberá ao especialista:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1345913/PR - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - julgado em 25/02/2019 - DJe 27/02/2019).

Ante o exposto, e em consonância com o parecer ministerial superior, VOTO PELO CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os termos.

É como voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                     

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 03 de fevereiro de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator