PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR - TUTELA ANTECIPADA – PROCEDIMENTO MÉDICO – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750882-78.2022.8.18.0000 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 09/01/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750882-78.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: J. L. D. D. S., GEMIMA DO REGO DAMASCENO

Advogado(s) do reclamado: IANCA LAVINE BESERRA LIMA, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR - TUTELA ANTECIPADA – PROCEDIMENTO MÉDICO – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0750882-78.2022.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: J. L. D. D. S., GEMIMA DO REGO DAMASCENO
Advogados do(a) AGRAVADO: IANCA LAVINE BESERRA LIMA - PI18390-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO - PI9913-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

Trata-se de agravo de instrumento interposto em ação de obrigação de dar, com pedido subsidiário de obrigação de fazer c/c danos morais, ajuizada por J. L. D. D. S., ora agravado e representado por sua genitora, em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora agravante. A decisão combatida consistiu, essencialmente, em deferir a tutela antecipada de urgência, determinando à agravante que autorizasse tratamentos terapêuticos necessitados pelo agravado.

Dessa decisão foi interposto o agravo de instrumento em apreço, com pedido de recebimento no efeito suspensivo e provimento no final, afirmando a agravante, em suma, que o contrato firmado com a agravada é claro e expresso ao negar cobertura a métodos terapêuticos especiais, defendendo que há cobertura, em contrapartida, a métodos convencionais, com eficácia cientificamente comprovada.

Lembra que o sistema privado de saúde se sustenta em quatro pilares, que são carência, adimplência, rede credenciada e delimitação de cobertura, garantindo que a inobservância dessa estrutura acarreta aumento de preços e inacessibilidade à população menos privilegiada.

Detalha que os métodos terapêuticos requestados pelo agravado, com ciência dele próprio, não são previstos no taxativo rol expedido pela ANS, motivo pelo qual não gozam de previsão na cobertura contratual.

Repisa que a determinação de realização de procedimentos não previstos contratualmente pode ocasionar a desestabilização do sistema de saúde suplementar, insistindo que oferta tratamentos convencionais que atenderiam aos intentos do agravado.

Registra que em relação a alguns dos procedimentos, como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, sequer existem evidências científicas acerca de sua eficácia, e que se tratam mais de atividades lúdicas, de caráter acessória e suplementar.

Alternativamente, caso confirmada a obrigatoriedade de disponibilização dos procedimentos, requer que seja ao menos reconhecida a coparticipação no custeio das despesas, naquilo que restem superadas as quantidades de sessões previstas no contrato (dezoito sessões anuais), na ordem de 30%.

Após apresentar julgados sobre a matéria, pede a antecipação da tutela recursal, com fulcro no artigo 1.019, do Código de Processo Civil, e o posterior provimento do recurso.

Antecipação de tutela recursal denegada.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos trazidos pela agravante e pede, ao final, pelo não provimento do recurso.

 

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

 

O DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (Votando): Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, tem-se que os argumentos lançados no presente recurso foram objeto de cuidadosa consideração pelo douto magistrado.

Veja-se, no que deveras importa, o seguinte trecho do decisum, in verbis:

“A probabilidade do direito pode ser aferida inicialmente pela existência da relação contratual (id 22934216). Havendo obrigação da parte ré de zelar pela saúde de J. L. D. S.. Não pode a ré, pelo menos neste momento de cognição sumária, eximir-se de lhe oferecer o tratamento devido. Bom lembrar também que, ao regular os contratos de plano de saúde, a Lei 9.656/98 optou pelo sistema de proteção contra enfermidades, ou seja, as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da saúde.

Assim, o contrato oferece proteção a doenças de modo geral listadas na norma acima apontada, com seus respectivos tratamentos, e não um rol fechado de tratamentos, em abstrato, a que o contratante teria direito.

Assim, esse tipo de contrato oferece proteção a doenças de modo geral lá listadas, com seus respectivos tratamentos, e não um rol fechado de tratamentos, em abstrato, a que o contratante teria direito.

O plano de saúde réu se limitou a negar os procedimentos solicitados (id 22934216), sob alegação de que os procedimentos não estão previstos em rol da ANS, deixando o paciente sem a cobertura pretendida ante a inexistência de autorização para a realização dos procedimentos solicitados.

[…]

Quanto ao perigo de dano, a narrativa da petição inicial é suficiente para demonstrá-lo, considerando-se que a condição da proponente poderá se agravar, recomendando-se com urgência o tratamento ora pleiteado.

Além disso, a parte autora trouxe aos autos atestados médicos (id 22933536 e 22934217), que comprovam que a não realização do tratamento pleiteado poderá causar complicações severas ao desenvolvimento físico, cognitivo, emocional e social da criança.

Presente, portanto, também, o risco de que, em não concedida a liminar, a paciente venha a sofrer prejuízos irrecuperáveis à sua saúde.

No que concerne à reversibilidade dos efeitos da tutela de urgência (art. 300, §3º, do CPC), tratando-se de demanda em que se protege o direito a saúde e, por consequência, à existência digna, há de se mitigar tal impedimento processual, uma vez que, ainda que haja posterior reversão deste provimento, os atos praticados em sua obediência não poderão ser futuramente desfeitos.”

Como já dito, a decisão recorrida abordou os argumentos agora suscitados em sede de agravo de instrumento, dos quais igualmente me sirvo para entender que não há que se falar, pelo menos nesta restrita e inicial análise, em falta de cobertura para o procedimento necessitado pela agravada.

Sobretudo quando considerado o entendimento do STJ que aponta para o médico que acompanha o paciente é o profissional que melhor o avalia e indica o tratamento adequado. Veja-se o seguinte aresto, também mencionado pelo douto magistrado, verbis:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA SE DETERMINAR O TRATAMENTO COM O MÉTODO "THERASUIT". 1. Possibilidade. 2. O STJ tem entendido que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. 3. Assim, o tratamento THERASUIT, recomendado pelo médico que acompanha o agravado, é fundamental para proporcionar ao agravado uma melhor qualidade de vida e maior independência em suas atividades de vida diária, bem como, para permitir o seu desenvolvimento, adaptação e integração na vida escolar e em sociedade. 4. Recurso conhecido e improvido.” (TJPI | Agravo de Instrumento Nº 2016.0001.012193-5 | Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 11/04/2017)

 

 

EX POSITIS e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO para que seja DENEGADO provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

 

Teresina, 09/01/2023