EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO IMPROVIDO. 1. É possível e reembolso das despesas médico-hospitalares contraídas em hospitais não integrantes da rede credenciada, que deve se dar apenas em situações excepcionais, como nos casos de inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como em hipóteses de urgência ou emergência. 2. Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755665-50.2021.8.18.0000 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 11/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0755665-50.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

AGRAVADO: MANOEL RIBEIRO GONCALVES NETO

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, EDIVAN SAMPAIO RIBEIRO

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO IMPROVIDO. 

1. É possível e reembolso das despesas médico-hospitalares contraídas em hospitais não integrantes da rede credenciada, que deve se dar apenas em situações excepcionais, como nos casos de inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como em hipóteses de urgência ou emergência.

2. Recurso improvido.

 

 

I. RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo d. juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina (PI), nos autos da Tutela de Urgência Cautelar em Caráter Antecedente (Processo n.° 0816471-19.2021.8.18.0140) ajuizada por MANOEL RIBEIRO GONÇALVES NETO, ora agravado.

Na decisão recorrida, o d.juízo de 1º grau deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado, para determinar que o ora agravante efetive procedimento cirúrgico agendado para o dia 21 de maio de 2021 em nosocômio situado na cidade de São Paulo – SP, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite do valor da causa.

Em suas razões, o agravante sustenta que o agravado, em 31/08/2020 contratou o plano de saúde e, na mesma data, recebeu resultado de exame que constatou sua patologia (câncer). Argumenta que a doença não foi descoberta em outubro/2020, como relata o agravado. Aduz que, tratando-se de lesão preexistente, a cobertura do plano é parcial e que o recorrido não demonstrou o caráter de emergência/urgência para realização do procedimento pretendido. Expõe que não há provas da negativa do tratamento pelo ora agravante e que houve solicitação par sua realização. Alega que o Hospital Onco Star SP Oncologia Ltda não é conveniado à Unimed Teresina, não havendo cobertura em suas instalações para beneficiários contratantes do plano contratado pelo autor. Alude que o agravado busca o ressarcimento de despesas decorrentes de prestação de serviço não correspondente ao plano que contratou. Pontua que a lei e a jurisprudência impõem a cobertura em serviços não credenciados apenas quando não há disponibilidade dentro da rede credenciada.

Intimada, a parte agravante apresentou contrarrazões (ID 4767904), na qual arguiu, em síntese, que até julho/2020 era beneficiário de plano de saúde de seu ex-empregador e, em agosto, por ter sido desligado de seu emprego, contratou o plano de saúde da empresa ora agravante. Narrou que, em agosto/2020, começou a apresentar quadro de sangramento e, em meados de outubro, após consultar-se em médico oncologista credenciado à agravante, foi concluído o diagnóstico de câncer no reto, prescrevendo tratamento quimioterápico pelo prazo de seis meses para posterior realização de cirurgia. Expôs que o tratamento foi negato, razão pela qual viu-se obrigado a custear o tratamento quimioterápico às próprias expensas e, apesar de sua realização, ainda permaneceu um tumor em condições de ser operado, tendo sido o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico Antônio Luiz V. Macêdo. Disse que, em decorrência da prévia negativa do plano de saúde, ingressou com a ação para ser concedida a tutela a fim de realizar o procedimento, a fim de assegurar o direito à vida e saúde plena.

Em decisão de ID 4944210, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo pleiteado no recurso.

Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, este manifestou-se pelo provimento do pedido.

É o Relatório.

 

VOTO

 

II. FUNDAMENTAÇÃO

II. 1. Requisitos de Admissibilidade

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso. 

II. 2. Preliminares

Sem preliminares a serem apreciadas. 

II. 3. Do Mérito Recursal

O presente Agravo tem como objeto o inconformismo de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravante, com a decisão do juízo a quo que deferiu o pedido liminar requerido no sentido de efetivar procedimento cirúrgico agendado para o dia 21 de maio de 2021 em nosocômio situado na cidade de São Paulo – SP, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite do valor da causa.

Inicialmente, o agravante sustenta que a patologia do agravante era preexistente.

No caso dos autos, não houve exigência de exames prévios ou comprovação de má-fé do segurado. Ressalte-se que é obrigação da seguradora exigir eventual exames prévios, não podendo afastar a cobertura de doença sem a comprovação de ser esta preexistente. Nesse sentido:

AÇÃO DE COBRANÇA - CONTRATO DE SEGURO - APLICABILIDADE CÓDIGO DEFESA CONSUMIDOR - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - AUSÊNCIA EXAMES PRÉVIOS - MÁ-FÉ DO SEGURADO NÃO COMPROVADA - INDENIZAÇÃO DEVIDA - SEGUNDO RECURSO - DESERÇÃO - NÃO CONHECIMENTO. Havendo na relação de contrato securitário consumidor, fornecedor e serviço, a legislação aplicável é a específica, qual seja, o Código de Defesa do Consumidor. Compete à seguradora exigir do segurado, além da declaração de saúde, que também se submeta a exame médico, não podendo, depois da ocorrência do sinistro, suscitar a questão de doença preexistente. A seguradora que aceita a contratação do seguro e recebe o prêmio, assumindo riscos futuros, não pode sustentar a ocorrência de doença preexistente não informada, para se eximir de sua responsabilidade, pois isso configura quebra da boa-fé objetiva e se apresenta como comportamento contraditório que não pode prevalecer. (TJ-MG - AC: 10512050242423003 MG, Relator: Mônica Libânio, Data de Julgamento: 28/10/2015, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/11/2015)

No que diz respeito ao custeio das despesas da cirurgia do agravado, em decisão paradigmática sobre a obrigação da operadora do plano de saúde de reembolsar os valores gastos pelo beneficiário com as despesas médico-hospitalares realizados em hospital situado fora de sua rede credenciada, é de se destacar que o Superior Tribunal de Justiça assim se posicionou:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020.)

Na esteira da legislação e da jurisprudência supra, infere-se a possibilidade de reembolso das despesas médico-hospitalares contraídas em hospitais não integrante da rede credenciada, que deve se dar apenas em situações excepcionais, como nos casos de inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como em hipóteses de urgência ou emergência.

No caso dos autos, ante a urgência do caso, mostra-se prudente o deferimento da medida liminar para que o plano de saúde arque com as despesas da cirurgia.

Ademais, não há perigo de irreversibilidade da medida, na medida em que, em caso de reformar da decisão de primeiro grau, é possível a restituição dos valores nos próprios autos. 

III. DECISÃO

Com estes fundamentos, CONHEÇO do presente recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO a fim de manter a decisão de 1º grau por seus próprios fundamentos.

Oficie-se ao juízo a quo dando-lhe ciência do inteiro teor da presente decisão.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

É como voto.