APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR – AFASTADA - ALEGAÇÃO DE NÃO CREDENCIAMENTO DE INSTITUIÇÃO HOSPITALAR - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 2. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 3. Recurso Conhecido e Improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0810108-16.2021.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 17/02/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0810108-16.2021.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA, LETICIA REIS PESSOA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO LETICIA REIS PESSOA, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR, ALBERTO ELIAS HIDD NETO

APELADO: HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA

Advogado(s) do reclamado: HELOISA MARIA DE ANDRADE CORTEZ

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

 

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR – AFASTADA - ALEGAÇÃO DE NÃO CREDENCIAMENTO DE INSTITUIÇÃO HOSPITALAR - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

2. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.

3. Recurso Conhecido e Improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

acc

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0810108-16.2021.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) APELANTE: ALBERTO ELIAS HIDD NETO - PI7106-A, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR - PI4422-A, LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A, NATASSIA MONTE LIMA - PI15698-A

APELADO: HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA
Advogado do(a) APELADO: HELOISA MARIA DE ANDRADE CORTEZ - PI15621-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

Em exame APELAÇÃO interposta pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fim de reformar a sentença pela qual fora julgada a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, aqui versada, proposta por HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA, ora apelado.

A decisão consiste, resumidamente, em julgar parcialmente procedente a ação, determinando ao apelante a autorização/custeio do procedimento denominado RADIOCIRURGIA (SBRT), de acordo com a prescrição médica, e dos honorários médicos decorrentes do procedimento. Condenou-o, ainda, em custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformado, o apelante, suscita preliminar de falta de interesse de agir. No mérito, antes de clamar pela reforma da sentença, com os devidos consectários legais, alega, em suma: i) que não existe dever de pagamento por serviços em Hospital de tabela própria (alto custo) e de equipe médica particular, diante de existência de rede credenciada; ii) o plano contratado garante o atendimento de seus usuários, feito por intermédio de profissionais cooperados e de hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia próprios ou credenciados, salvo situações de urgência/emergência em situações impossíveis de uso dos serviços conveniados, conforme destaca a Lei nº 9.656/98; iii) que o reembolso deve ser realizado segundo o valor de tabela, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; iv) que forçar a operadora a contrair obrigação desproporcional compromete a harmonização contratual e o equilíbrio financeiro; v) que a tutela antecipada concedida deve ser revogada, diante da inexistência dos requisitos legais para a sua concessão. Ao final, requer a procedência da apelação.

O apelado, em contrarrazões, afirma, em síntese, que descabe falar em falta de interesse processual, de uma vez que comprovara prévio requerimento administrativo, bem como que ajuizara a demanda em razão da urgência devido à recidiva precoce da doença, com alta possibilidade de metástase em outros órgãos não comprometidos com a doença. Destaca que tratamento radioterápico não pode ser recusado pelas operadoras de plano de saúde, sob alegação de exclusão contratual, sendo abusiva a negativa em custear o tratamento do paciente. Por fim, pleiteia a improcedência do recurso.

A Procuradora de Justiça oficiante no processo, por sua vez, opina pelo desprovimento do recurso.

 

É o quanto basta relatar, para se passar ao VOTO.

 

 

 

VOTO

 

 

SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (votando):Senhores julgadores, como dito, trata-se de Apelação Cível visando desconstituir sentença que julgou procedente a ação, determinando a autorização/custeio do procedimento denominado RADIOCIRURGIA (SBRT), de acordo com a prescrição médica, e dos honorários médicos decorrentes do procedimento.

PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR

Aduz a apelante que o requerente não juntou aos autos documentos que comprovem a negativa do pedido administrativo, suscitando preliminarmente suposta falta de interesse de agir.

No entanto, como bem leciona o doutrinador Nelson Nery Júnior, “há interesse processual quando a parte tem necessidade de ir a juízo para alcançar a tutela pretendida e, ainda, quando essa tutela jurisdicional pode trazer-lhe alguma utilidade do ponto de vista prático”.

In casu, verifica-se, contudo, conforme se extrai do documento (ID nº 5776794 – Págs. 02/12), que o apelado tentou a resolução pela via administrativa, em tempo hábil, restando infrutífera, pela não ocorrência de resposta aos e-mails enviados ao apelante. Dessa maneira, utilizou-se da ferramenta judiciária, para a satisfação de sua tutela. Preliminar, portanto, rejeitada.

MÉRITO

Afirma o apelante, como visto, que inexiste dever de pagamento por serviços em Hospital de tabela própria (alto custo) e de equipe médica particular, diante de existência de rede credenciada

Da análise dos autos, em que pese as alegações da agravante, é incontroverso que o apelado é beneficiário do plano de saúde UNIMED, tendo sido diagnosticado com rabdomiossarcoma embrionário de próstata em 2019. Saliente-se que, conforme documentos médicos acostados aos autos, o tratamento indicado para o apelado – técnica de SBRT – não é oferecido pelo Hospital São Marcos.

Assim atesta o relatório médico que instrui a petição inicial (Id.5776790 – Pág. 1): “Paciente com história de rabdomiossarcoma embrionário de próstata diagnosticado em 26/11/2019 [...] Tendo o paciente realizado a primeira radioterapia no Hospital Sírio-Libanês, e tendo o mesmo todo ‘arquivo’ de dose empregada, além da proximidade dos dois sítios de tratamento, será mais seguro para o paciente a técnica de SBRT para evitar sobreposições de doses dos dois campos de tratamento. Tal tecnologia ainda não dispomos no Hospital São Marcos.”

Diante do exposto, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica e método utilizado caberá ao especialista. Nesse sentido, colacionam-se julgados, a saber:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1345913/PR - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - julgado em 25/02/2019 - DJe 27/02/2019).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3ª Turma – AgRg no REsp nº 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015). Saliente-se que o acervo probatório que instrui o feito demonstra a necessidade do tratamento pleiteado pelo apelado, sobretudo porque o Centro Médico local não possui aparato para realizar todos os exames e procedimentos sugeridos pela equipe médica. Nessa senda, faz-se valer seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e a expectativa que teve ao apelado, por seus representantes legais, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários (artigo 18, § 6º, III e artigo 20, § 2º, todos do CDC).

Nessa esteira, tendo sido o procedimento requisitado pelo médico que acompanha o paciente (ID Nº15664282) como tratamento indicado para o seu caso, não pode o plano de saúde, por seu critério, enquadrá-lo como meio menos eficaz e afastar a incidência do laudo médico.

Portanto, não pode o plano de saúde delimitar a forma de tratamento, nem a técnica a que o paciente será submetido em detrimento do parecer do profissional competente para tal, tampouco se recusar ao custeio.

Sobre o tema, veja-se ementas de julçgado da jurisprudência, ipsis verbis:

 

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PELA TÉCNICA DE IMRT. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. DESCABIMENTO DA RECUSA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO. O Código 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.Se há cobertura para a enfermidade e inclusive para o tratamento receitado a Autora (radioterapia), não é razoável que o Réu se recuse a custear o tratamento pela técnica eleita pelo médico que assiste a paciente. Não importa se o tratamento receitado seja realizado pelo método de Intensidade Modulada de Feixe (IMRT) e não pelo método convencional de radioterapia, pois o contrato não exclui cobertura para neoplasia maligna, tampouco para o tratamento de radioterapia.(TJ-MT - RI: 10003899120188110086 MT, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 15/05/2020, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 19/05/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. TESE DE AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DE CUSTEIO DE RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT). INACOLHIMENTO. TERAPÊUTICA INDICADA PARA CURA DE CÂNCER DE PRÓSTATA. TÉCNICA NÃO PREVISTA NA LISTA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL EXEMPLIFICATIVO.PLANO DE SAÚDE QUE PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS. IMPOSSIBILIDADE DE SE RESTRINGIR OS RESPECTIVOS TRATAMENTOS INDICADOS POR ESPECIALISTA. ILICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO ESTATUTO CONSUMERISTA A IMPOR QUE SEJA PRIORIZADA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (STJ, AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 25-6-2019). PEDIDO DE EXCLUSÃO DE CONDENAÇÃO POR ABALO ANÍMICO. ACOLHIMENTO. PROCEDIMENTO REALIZADO APÓS O DEFERIMENTO DE PLEITO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TEMPO DE ESPERA QUE NÃO SE MOSTROU SUFICIENTE PARA JUSTIFICAR O RESSARCIMENTO PRETENDIDO. INFORTÚNIO QUE NÃO REPRESENTOU SOFRIMENTO PSÍQUICO OU OFENSA À DIGNIDADE EM DOSE SUFICIENTE A ENSEJAR REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESE ACOLHIDA. SENTENÇA REFORMADA. NECESSÁRIA REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECONHECIMENTO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-SC - AC: 03101732520188240005 Balneário Camboriú 0310173-25.2018.8.24.0005, Relator: Carlos Roberto da Silva, Data de Julgamento: 12/03/2020, Sétima Câmara de Direito Civil)

OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS – Plano de assistência à saúde– Autor diagnosticado com câncer de próstata, já submetido a cirurgia, mas sem controle da doença, sendo prescrito, com urgência, tratamento de radioterapia externa com I.M.R. (radioterapia tridimensional com feixe de intensidade modulada) – Sentença que julgou a ação procedente em parte, determinando a cobertura do procedimento, mas negando a existência de danos morais – Insurgência de ambas as partes –Negativa de custeio baseada em ausência de previsão dos tratamentos no rol da ANS que não é suficiente para afastar a cobertura pretendida– Cabimento – Recusa injustificada de autorização para o tratamento não se tipifica como de aborrecimento corriqueiro – Indenização devida – Valor fixado em R$7.000,00 – Sentença reformada – RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.(TJ-SP - AC: 10028219820198260161 SP 1002821-98.2019.8.26.0161, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 12/08/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2020)

OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Recusa do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento de radioterapia com técnica IMRT. Necessidade do atendimento prescrita por médico que acompanha o paciente. Abusividade da negativa baseada na ausência de previsão da terapêutica no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Listagem meramente referencial. Cobertura obrigatória, à luz da Súmula 102 deste e. Tribunal. Ofensa aos direitos de personalidade não verificada. Indenização por danos morais afastada. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJ-SP - AC: 10011136920178260650 SP 1001113-69.2017.8.26.0650, Relator: Paulo Alcides, Data de Julgamento: 11/12/2019, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2019).

Desta feita, com a devida comprovação da necessidade de radioterapia com o uso das técnicas específicas requisitadas, a operadora de plano de saúde, tem obrigação de custeá-las.

 

EX POSITIS e sendo o quanto se me afigura necessário asseverar, VOTO, em consonância com o parecer ministerial, pelo não provimento do recurso, mantendo-se incólume a decisão recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

 

 

Teresina, 17/02/2023