Planos de saúde 0752517-94.2022.8.18.0000
Ementa
Acórdão
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0752517-94.2022.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA
AGRAVADO: O. A. C. B., SARAH DE ALBUQUERQUE PAULO CASTELO BRANCO
Advogado(s) do reclamado: IANCA LAVINE BESERRA LIMA, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
EMENTA
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA DEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA CONFIGURADOS. ARTIGO 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Da análise dos autos principais, vislumbro que o agravado, usuário do plano de saúde da UNIMED, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA, incluindo fonoaudiologia e Psicologia e, Terapeuta Ocupacional integração neuros sensorial, pelo médico que o acompanha;
2. Apesar das alegações da UNIMED no sentido de possuir rede credenciada apta a realização do tratamento, visualiza-se que o atendimento se mostra deficiente, em desrespeito a forma prescrita pelo médico;
3. O Plano de saúde não pode recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado;
4. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84;
5. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.
RELATÓRIO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0752517-94.2022.8.18.0000
Origem:
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) AGRAVANTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A
AGRAVADO: O. A. C. B., SARAH DE ALBUQUERQUE PAULO CASTELO BRANCO
Advogados do(a) AGRAVADO: IANCA LAVINE BESERRA LIMA - PI18390-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO - PI9913-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
RELATÓRIO
Vistos, etc.,
Senhor Presidente, eminentes julgadores integrantes desta e. Primeira Câmara Especializada Cível, senhor(a) procurador(a) de justiça, senhores advogados, demais pessoas aqui presentes.
Trata-se, in casu, de Agravo de Instrumento, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de decisão proferida pelo MM. Juiz da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR, COM PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, (Proc. nº 00807027-25.2022.8.18.0140), ajuizada por O. A. C. B., menor impúbere, neste ato representada por sua genitora SARAH DE ALBUQUERQUE PAULO CASTELO BRANCO, ora agravada.
Na decisão impugnada, foi determinado à agravante que autorize/custeie o tratamento multiprofissional nos moldes contidos na prescrição médica, qual seja:” SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA - MÉTODO ABA – DUAS SESSÕES/SEMANA COM DURAÇÃO DE 50 MINUTOS CADA, SESSÕES DE PSICOLOGIA - MÉTODO ABA – DUAS HORAS POR SEMANA E SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA - 4 SESSÕES SEMANAIS COM DURAÇÃO DE 60 MINUTOS COM ESPECIALIDADE EM ANALISE DO COMPORTAMENTO APLICADA VOLTADA PARA AVALIAÇÃO DE HABILIDADES ACADÊMICAS COM PROGRAMAS INDIVIDUALIZADOS, nas clínicas indicadas pelo autor, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrito pela neuropediatra, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa por descumprimento”.
Em suas razões recursais, a agravante assevera a inocorrência, no caso em tela, dos requisitos autorizadores da concessão de tutela antecipada, na medida em que a recorrente observou a legislação aplicável ao caso. Por fim, pugnou pelo provimento do recurso no sentido de SUSPENDER a antecipação de tutela deferida de forma inaudita altera pars e que, quando do julgamento do mérito, seja confirmada a suspensão.
Em decisão de ID 6678399, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento e mantida, assim, a decisão agrava, até o julgamento de mérito do presente recurso.
A agravada, em suas contrarrazões, sustenta que é associada ao Plano de Saúde/agravante e que, em razão de diagnóstico de enfermidade neurológica de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA, faz-se necessário acompanhamento por equipe multiprofissional, com interação entre os profissionais envolvidos, que importa na integração da associação de terapia comportamental Denver/ABA com terapias de reabilitação sendo esta a que apresenta resultados mais satisfatórios na evolução de criança com esse tipo de transtorno e, por fim, pugnou pelo conhecimento e improvimento do recurso, com a manutenção integral da decisão vergastada.
Instado, o Ministério Público emitiu parecer sobre o mérito, manifestando-se pelo CONHECIMENTO e NÃO PROVIMENTO do presente Agravo.
É o relatório.
Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.
Cumpra-se, IMEDIATAMENTE.
Teresina-PI, data registrada no sistema.
Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
VOTO
VOTO
I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
Observam-se presentes, ainda, os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.
O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.
II – MÉRITO
O cerne deste recurso consiste em questionar a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo neurologista infantil que o acompanha por ocasião do diagnóstico de enfermidade neurológica de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.
No caso em exame, o juízo a quo deferiu pedido liminar, determinando ao Agravante a autorização/custeio do tratamento multiprofissional nos moldes contidos na prescrição médica, qual seja “SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA - METODO ABA – DUAS SESSÕES/SEMANA COM DURAÇÃO DE 50 MINUTOS CADA, SESSÕES DE PSICOLOGIA - METODO ABA – DUAS HORAS POR SEMANA E SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA - 4 SESSÕES SEMANAIS COM DURAÇÃO DE 60 MINUTOS COM ESPECIALIDADE EM ANALISE DO COMPORTAMENTO APLICADA VOLTADA PARA AVALIAÇÃO DE HABILIDADES ACADÊMICAS COM PROGRAMAS INDIVIDUALIZADOS, nas clínicas indicadas pelo autor, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrito pela neuropediatra, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa por descumprimento.
Ao examinar o presente feito, verifica-se que o agravado, menor impúbere, é portador do transtorno do espectro do autismo e, para seu tratamento, seu médico indicou-lhe o início de a realização de tratamento e acompanhamento de intervenção precoce com profissionais especialistas, consoante se observa do laudo médico acostado aos Ids. 24721908 e 24721909.
Constata-se, diante da expressa recomendação médica, ser abusiva a negativa de cobertura, por comprometer o tratamento da criança. Tal posicionamento justifica-se, na medida em que é a médica de confiança do paciente e não a operadora de plano de saúde quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão.
O agravante argumenta não haver previsão no rol da ANS, bem como se tratar de experimento, possuindo outros tratamentos eficazes para o agravado.
É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.
No caso em espécie, o tratamento perseguido pelo agravado foi recomendado pelos profissionais que o acompanham, com indicação de terapia específica por tempo indeterminado.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” ( AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor: “Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.
Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1º, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:
“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”
Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:
“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.
Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.
No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada. Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.
Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.
Como ensina ALEXANDRE DE MORAES “o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".
Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.
Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).
O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.
Logo, deve a medida ser mantida, tal como vem entendendo a jurisprudência em casos análogos:
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO “PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ - ESSENCIALIDADE E URGÊNICA DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALIZADO – ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO “A QUO” - NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO E MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR/AGRAVADO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. ( AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” ( AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” ( AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei) (N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator: Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)” (N.U 1002747-88.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2021, Publicado no DJE 28/07/2021).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICOS COM MÉTODOS BOBATH, PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. 2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. 3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 4. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. ( AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) 5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” ( AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” ( AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) 7. Decisão reformada. 8. Recurso Provido.” (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021).
Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução nº 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.
Dessa forma, com estas novas diretrizes pertinentes ao caso, a negativa de custeio pela agravante de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), deixa de ter plausibilidade legal.
A jurisprudência:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo ( REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente ( AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo ( REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente ( AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1008304-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021).
Ademais, recentemente, houve a ampliação do Rol da ANS para o caso em questão, em que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
Nesses termos:
“RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento”.
“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea a, do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.
Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:
"Art. 6º (...)
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
A jurisprudência:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E DENVER - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ - DESCABIMENTO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO - PODER DISCRICIONÁRIO DO MAGISTRADO, DESTINATÁRIO FINAL DAS PROVAS - RELATÓRIO MÉDICO QUE COMPROVA QUE O AUTOR É PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU A PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER/ABA - HAVENDO COBERTURA PARA A PATOLOGIA, O TRATAMENTO INDICADO DEVE SER FORNECIDO - SÚMULA 102 DO TJSP - COMPETE SOMENTE AO PROFISSIONAL MÉDICO A ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO SEU PACIENTE - CIÊNCIA AVANÇA MAIS RÁPIDO DO QUE DIREITO, DE MODO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE FICAR À MERCÊ DA ATUALIZAÇÃO DE ÓRGÃO REGULADOR PARA TRATAR SEU TRANSTORNO - NÃO HÁ QUE SE FALAR NO AFASTAMENTO DA COBERTURA DO TRATAMENTO POR SUPOSTAMENTE NÃO HAVER COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA, UMA VEZ QUE DEVE PREVALECER A INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, DETENTOR DO CONHECIMENTO TÉCNICO ACERCA DOS MÉTODOS ESPECÍFICOS MAIS APROPRIADOS PARA COMBATER A PATOLOGIA EM QUESTÃO - RECURSO NÃO PROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.
(TJSP; Apelação Cível 1008711-77.2021.8.26.0248; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022).
Diante do exposto, entendo comprovado o dever do plano de saúde, ora agravante, em custear/autorizar o integral tratamento pleiteado pela autora.
III – DO DISPOSITIVO
Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, porém, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.
É o voto.
Teresina-PI, data registrada no sistema.
Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
Teresina, 29/11/2022
Detalhes
0752517-94.2022.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
Órgão Julgador Colegiado1ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
Classe JudicialAGRAVO DE INSTRUMENTO
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalPlanos de saúde
AutorUNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RéuOSCAR ALBUQUERQUE CASTELO BRANCO
Publicação30/11/2022