APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 – 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento. 2- Mantida a sentença. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800586-94.2020.8.18.0076 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 30/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800586-94.2020.8.18.0076

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: J. M. S. O., PATRICIA SAMPAIO SILVA

Advogado(s) do reclamado: FERNANDO ANDREY DE SOUSA ALVES, MAYARA SAMPAIO CORREIA LIMA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1 – 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento.

2- Mantida a sentença.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL de sentença proferida pelo d. Juízo da Vara dos Única da Comarca de União nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral  (Proc. n° 0800586-94.2020.8.18.0076). Ajuizada por JOÃO MIGUEL SAMPAIO OLIVEIRA, absolutamente incapaz, representado pela sua genitora PATRICIA SAMPAIO SILVA em face HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

 

Em sentença de mérito (Num. 7544079), fora julgado PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação movida, extinguindo o feito com resolução do mérito, para CONFIRMAR e tornar definitiva a tutela de urgência conferida nos autos, para reconhecer a obrigação de fazer da empresa requerida consistente na autorização e custeio integral, do tratamento multidisciplinar prescrito (protocolo PEDIASUIT) ao autor por seu médico assistente, nos termos da fundamentação.

Em sede de apelação (id.Num.7544098) a HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTD, alega que o contrato do qual o apelado é beneficiário, determina que serão excluídos de cobertura procedimentos não relacionados no Rol de Procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações. Afirma também, a inexistência de ato ilícito. Pugna pelo conhecimento e provimento do recurso e reforma da sentença.

 

Em sede de contrarrazões o apelado (id.num.7544102), afirma que o Superior Tribunal de Justiça, a afirma que o rol da ANS é o rol taxativo, e foram feitas algumas ressalvas em relação a taxativamente, qual seja, terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos, a operadora deve custear o tratamento mesmo não estando no rol da ANS. Com este argumento, pugna pelo improvimento do apelo e manutenção da sentença.

 

O Ministério Público Superior devolveu os autos sem exarar manifestação meritória, ante a ausência de interesse público que justifique sua intervenção. ( id.Num.7704442)

 

Vieram-me os autos conclusos.

 É o relatório. 

 

V O T O

Des. Oton Mário José Lustosa Torres (relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

O apelo é tempestivo e formalmente regular. Preenchidos os demais requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

II. PRELIMINARES 

Não há.

III. MATÉRIA DE MÉRITO

Versa o caso acerca da negativa da autorização do tratamento requerido pelo beneficiário da HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Nesse contexto, do cotejo dos autos, percebe-se que o objeto do litígio é a não cobertura PROTOCOLO PEDIASUIT , pelo plano de saúde (id.Num.7543480), o qual alega que o tratamento pretendido não conta no rol da ANS.

Todavia, entendo que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Neste sentido, trago precedentes deste e. Tribunal de Justiça:

CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IASPI. ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. CONDENAÇÃO DA AUTARQUIA ESTADUAL AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS ADIANTADAS PELO AUTOR. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. No caso em espécie, os Relatórios Médicos acostados aos autos demonstram que o apelado apresenta necrose avascular da cabeça femural esquerda com deformidade da cabeça, necessitando de Artroplastia Total do Quadril, sendo-lhe indicado prótese com articulação cerâmica, tendo em vista a expectativa de vida e presença de prótese total convencional de qualidade inferior pela idade colocada há 09 (nove) anos e com sinais clínicos radiológicos de soltura pelo menos 05 (cinco) anos.

2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais prescritos por médico especialista para o tratamento da enfermidade do apelado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto, a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. Sendo o apelante sucumbente, deve-se aplicar o Princípio da Causalidade, segundo o qual, as despesas processuais devem recair sobre a parte que deu causa à propositura da ação.

5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.011634-8 | Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 21/02/2018 )

APELAÇÃO CÍVEL. FAZENDA PÚBLICA. AÇÃO INDENIZATÓRIA PROMOVIDA POR SERVIDOR DO MUNICÍPIO DE MIRACEMA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. 1. Não obstante a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a ausência de cobertura do procedimento médico pelo plano de saúde viola os princípios basilares do contrato, decorrentes da boa-fé objetiva e a função social do contrato, estabelecidos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 2. Prova da necessidade de realização dos procedimentos médicos e do desconto dos valores relativos ao convênio com a 'Cameds' diretamente do contracheque do autor. 3. Falha na prestação do serviço que gera dano moral in re ipsa. 4. Dano moral configurado, devendo ser fixado dentro dos parâmetros que vêm sendo adotados por esta Corte de Justiça, R$ 5.000,00. 7. Dado provimento ao recurso.

(TJ-RJ - APL: 00030321320178190034, Relator: Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 07/10/2020, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/10/2020)

Por outro lado, nesse contexto, eventual negativa de tratamento adequado e devidamente prescrito por profissional competente, esvazia a finalidade contratual do plano de saúde, e, por este motivo, macula a boa-fé contratual. De forma análoga preceitua o CDC:

no art. 3º, caput e §2º:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[…]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. - grifou-se.

A propósito, caracterizada a relação de consumo existente entre as partes mediante a contratação de serviços de saúde (plano de saúde), aplica-se ao caso o entendimento consagrado na Súmula 469 do STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. - grifou-se.

Constata-se que há nos autos laudos médicos de lavra do Dr. Geraldo R. Barbosa CRM PI 2012, neuropediatra, o qual diagnostica que o paciente é portador de epilepsia (G40.0)/ paralisia cerebral (G80.0)/ deficiência visual (H54.3) e indica tratamento em reabilitação. E também há laudo de lavra do Dr. Joniel Soares Silva, o qual diagnostica o paciente com paralisia cerebral (CID: G 80) e epilepsia (G40) e indica os seguintes tratamentos:

-Seguimento médico especializado.

 -Tratamento multidisciplinar (fisioterapia 5x/semana, fonoaudiologia IX/semana e terapia ocupacional 1x/semana) por profissional devidamente capacitado.

 - Tratamento com órteses, se necessário.

- Tratamento com aplicação de toxina botulínica, se necessário

- Matrícula em instituição de ensino e acompanhante terapêutico, se necessário.

- Suporte familiar intensificado em tempo e qualidade.

- Qualquer outro beneficio cabível, conforme especificações da legislação brasileira atual.

Existem em anexo também, solicitação de reabilitação de fisioterapia motora de reabilitação intensiva de lavra da fisioterapeuta Thatiane Ferro Gomes CREFITO 133255- F, o qual recomenda (id.Num.7543480), a seguir:

Tratamento realizado pelo PROTOCOLO PEDIASUIT para a criança João Miguel, tendo como objetivos: melhorar o alinhamento corporal, aquisição das etapas motoras, equilíbrio postural nas posições antigravitacionais, melhora na força muscular, treino de atividades básicas de vida diária a contribuir para melhoria da qualidade de vida, evitar deformidades e encurtamentos.

O Protocolo Pediasuit consiste em uma fisioterapia motora intensiva que se utiliza uma veste terapêutica (roupa, comumente chamada de macacão), uma unidade de exercício de habilidade (chamada de salola) onde trabalha-se com equipamentos para suspensão, elásticos e pesos presos a um cinto colocado no paciente. Essa terapia Intensiva tem duração de 3 (tràs) sessões por dia (uma sessão equivale a uma hora) durante 20 (vinte) dias no mês ou 4 (quatro) semanas, totalizando 60 (sessenta)horas/mês um módulo, repetindo o módulo 4 (quatro) vezes por ano, enquanto o paciente tiver necessidade. No intervalo entre os módulos o paciente acima ficará em manutenção por 6 horas semanais.

Caso o paciente não realiza essa terapia ele poderá sofrer com o avanço das complicações impostas pela patologia como: encurtamentos musculares e deformidades ósseas - essas muitas vezes sendo corrigidas (quando se corrige) por cirurgias, perca de massa óssea o que favorece a fraturas, diminuição da condição e qualidade de vida, além do prejuízo de interação e convívio social, pois poderá evoluir para dificuldade locomoção ate mesmo por cadeiras de rodas e podendo ficar acamado durante toda sua vida. A fim de, evitar piora do quadro desse paciente, que está em fase de crescimento, é extrema necessidade uma fisioterapia motora que possa suprir todas as necessidades dele.

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

IV. DECIDO

Com esses fundamentos NEGO PROVIMENTO AO RECURSO e mantenho a sentença em todos os seus termos.

Preclusas as vias impugnatórias, arquive-se.

É como voto.

 

 

Teresina, 30/11/2022