APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PIORA NO QUADRO OU ABALO PSÍQUICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 2. O STJ vem se manifestando no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4). 3. Inexistindo nos autos elementos probatórios que indiquem a piora no quadro da paciente após a recusa do recorrido, ou mesmo que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados. 4. Tendo em vista que o cerne da discussão diz respeito ao princípio da dignidade humana e o direito a saúde, sendo, então, o proveito econômico inestimável, autoriza-se a fixação de honorários de sucumbência pela via equitativa. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801194-72.2021.8.18.0039 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 21/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0801194-72.2021.8.18.0039

APELANTE: FRANCISCO DAS CHAGAS OLIVEIRA

Advogado(s) do reclamante: GILVAN CASTELO BRANCO OLIVEIRA JUNIOR

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, ESTADO DO PIAUI, INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: ESTADO DO PIAUI, INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPIAdvogado(s) do reclamado: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PIORA NO QUADRO OU ABALO PSÍQUICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

2. O STJ vem se manifestando no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4).

3. Inexistindo nos autos elementos probatórios que indiquem a piora no quadro da paciente após a recusa do recorrido, ou mesmo que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados.

4. Tendo em vista que o cerne da discussão diz respeito ao princípio da dignidade humana e o direito a saúde, sendo, então, o proveito econômico inestimável, autoriza-se a fixação de honorários de sucumbência pela via equitativa.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

 

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interpostas por FRANCISCO DAS CHAGAS OLIVEIRA, em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. nº 0801194-72.2021.8.18.0039), ajuizada em face do INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, ora apelado.

Na sentença (Num. 5981872 - Pág. 1), o d. juízo a quo julgou parcialmente procedente a demanda, determinando ao requerido que forneça assistência “home care”, visita médica quinzenal, visita de enfermeiro (a) semanal; técnico (a) de enfermagem 12 horas por dia, fisioterapia motora e respiratória 7 vezes na semana, nutricionista 2 vezes por mês e oxigenioterapias., enquanto for comprovadamente necessário para o tratamento de saúde do autor, indeferindo quanto ao pedido de indenização por danos morais. Honorários advocatícios a cargo do requerido, estes fixados no importe de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais (Num. 5981874 - Pág. 1), o apelante afirma que, tendo em vista a negativa imotivada requerido em fornecer o tratamento necessário à saúde da parte autora, resta configurado o dano moral. Pleiteia a majoração dos honorários advocatícios.

Em contrarrazões (Num. 6315306 - Pág. 1), o apelado afirma que o procedimento pleiteado não está incluso em seu rol de cobertura. Defende que o caso não enseja a condenação em danos morais porquanto não restou comprovado o preenchimento dos requisitos necessários para sua configuração. Requer o improvimento do recurso.

Sem parecer ministerial.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES(Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

II. PRELIMINARES

Não há.

III. MATÉRIA DO MÉRITO

Versa a matéria, em síntese, sobre a legalidade da recusa do plano de saúde no tratamento home care vindicado pela parte autora.

Destaca-se, de início, que embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

É pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica. Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

Contudo, no tocante aos danos morais, vem se manifestando o STJ no sentido de a negativa de cobertura do plano, por si só, não gera o dever de indenizar o paciente. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 16/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021)

In casu, os laudos acostados aos autos não indicam que houve piora no seu quadro após a recusa do recorrido. Não há, ademais, elementos probatórios que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave correlacionado à negativa do plano de saúde ao tratamento de saúde solicitado.

Por conseguinte, no caso posto, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados. No mesmo sentido, colaciono acórdão proferido por esta e. 4ª Câmara de Direito Público:

EMENTA PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

 1. A jurisprudência pátria já assentou entendimento, no sentido de que é inaceitável a negativa de cobertura de procedimento médico necessário à recuperação da saúde do paciente, mediante prescrição médica, a pretexto de que não há previsão expressa no plano de saúde contratado. Precedentes do STJ.

2. Conquanto seja certa, em alguns casos, a obrigação do plano de saúde de arcar com um procedimento médico não previsto contratualmente, consoante assentado na jurisprudência, não é razoável elevar-se eventual recusa ao patamar de um dano moral, ainda mais quando o suposto ofendido não sofreu dor psíquica grave, como, por ex., se tivesse ficado comprometido gravemente o seu quadro de saúde ou se dado a sua exposição à execração pública.

3. Sentença reformada, em parte. 

(TJPI | Apelação Cível Nº 0011102-58.2013.8.18.0140 | Relator: Des. Raimundo Nonato da Costa Alencar | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 12/02/2021 ) - grifou-se.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios, impõe-se ressaltar que o novo estatuto processual estabeleceu, nas causas em que for parte a Fazenda Pública, os critérios objetivos para a fixação dos honorários de sucumbência, com base no valor da condenação ou do proveito econômico obtido na demanda, prevendo cinco faixas progressivas e escalonadas como parâmetro para essa apuração (art. 85, § 3º, I a V, do CPC/2015).

Dessa forma, na maioria dos casos, a avaliação subjetiva dos critérios legais a serem observados pelo magistrado servirá apenas para que ele possa justificar o percentual escolhido dentro do intervalo permitido. Ocorre que não é possível exigir do legislador que a tarifação dos honorários advocatícios por ele criada atenda com razoabilidade a todas as situações possíveis, sendo certo que sua aplicação em alguns feitos pode gerar distorções.

Isto posto, nas ações em que se discute questão relativa ao direito constitucional à vida e/ou à saúde, como no caso em apreço, o Superior Tribunal de Justiça tem admitido o arbitramento dos honorários de sucumbência por apreciação equitativa, pois, independentemente do montante despendido com a prestação pleiteada, o proveito econômico obtido pelo litigante é imensurável.

Oportuno, nessa vereda, colacionar recentes precedentes do STJ sobre a matéria, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO QUE VISA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELO PODER PÚBLICO. ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. CRITÉRIOS DE EQUIDADE. ART. 85, § 8o., DO CPC/2015. AGRAVO INTERNO DA FAZENDA DO ESTADO DE SÃO PAULO PROVIDO.

1. Conforme recente orientação jurisprudencial deste STJ, a obrigação de fazer imposta ao Estado, constituída no fornecimento de medicamentos para tratamento contra enfermidades, objetiva a preservação da vida e/ou da saúde garantidas constitucionalmente, bens cujo valor é inestimável, o que justifica a fixação de honorários por equidade.

2. Agravo Interno da FAZENDA DO ESTADO DE SÃO PAULO provido, para reconhecer a necessidade de fixação dos honorários advocatícios por critérios de equidade, conforme o teor do art. 85, § 8o., do CPC/2015.

(AgInt no AREsp n. 1.568.584/SP, relator Ministro Manoel Erhardt (Desembargador Convocado do Trf5), Primeira Turma, julgado em 15/2/2022, DJe de 17/2/2022)

Logo, apesar de a inicial estabelecer como valor da causa o quantum de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), nota-se que o cerne da discussão diz respeito ao princípio da dignidade humana e o direito a saúde, sendo, então, o proveito econômico inestimável, de modo a autorizar a fixação de honorários de sucumbência pela via equitativa.

É o quanto basta.

 

 IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para fixar os honorários sucumbenciais por equidade no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.