EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. APLICAÇÃO DO “CDC” AOS PLANOS DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. ATENDIMENTO “HOME CARE”. LIMITAÇÃO DA COBERTURA À TABELA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 - A limitação da cobertura de tratamento médico de que necessita a paciente aos valores indicados na tabela da operadora, em última análise, significa obstáculo contratação de profissional habilitado e ao tratamento da paciente, reputado indispensável ao restabelecimento de sua saúde. 2 - Embora o plano de saúde réu/recorrido permita o reembolso assistencial apenas nos limites das obrigações contratuais, deve-se respeitar, na hipótese, as normas consagradas no Código de Defesa do Consumidor, impondo-se ao julgador afastar as cláusulas consideras abusivas (Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). 3 - Consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 4 - Não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa agravada em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa idosa, que sofre constantemente de dores e necessita das sessões de fisioterapia vindicadas em atendimento “home care”. Dever do plano de saúde réu/agravado custear integralmente o tratamento recomendado à paciente por indicação médica. Precedentes. 5 - Recurso conhecido e provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761610-18.2021.8.18.0000 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 18/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761610-18.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: MARIA DE NASARE DA CONCEICAO

Advogado(s) do reclamante: FLAVIA FERREIRA AMORIM

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: LETICIA REIS PESSOA, NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. APLICAÇÃO DO “CDC” AOS PLANOS DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. ATENDIMENTO “HOME CARE”. LIMITAÇÃO DA COBERTURA À TABELA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 - A limitação da cobertura de tratamento médico de que necessita a paciente aos valores indicados na tabela da operadora, em última análise, significa obstáculo contratação de profissional habilitado e ao tratamento da paciente, reputado indispensável ao restabelecimento de sua saúde.

2 - Embora o plano de saúde réu/recorrido permita o reembolso assistencial apenas nos limites das obrigações contratuais, deve-se respeitar, na hipótese, as normas consagradas no Código de Defesa do Consumidor, impondo-se ao julgador afastar as cláusulas consideras abusivas (Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).

3 - Consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

4 - Não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa agravada em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa idosa, que sofre constantemente de dores e necessita das sessões de fisioterapia vindicadas em atendimento “home care”. Dever do plano de saúde réu/agravado custear integralmente o tratamento recomendado à paciente por indicação médica. Precedentes.

5 - Recurso conhecido e provido.

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MARIA DE NASARÉ DA CONCEIÇÃO contra decisão proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Antecipada (Proc. n° 0824942-58.2020.8.18.0140) proposta pela recorrente em face da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com vistas a concessão de tutela de urgência ao presente recurso e, ao final, reforma da decisão agravada.

Na decisão vergastada (Id. 21050900 dos autos originais), o d. juízo de primeiro grau, tendo em vista a suposta incompatibilidade na prestação de serviço entre as partes, determinou que a agravante/autora contratasse profissionais privados, repassando ao juízo o respectivo orçamento, com valores a serem reembolsados pelo plano de saúde, respeitados os limites da tabela de prestação de serviços do respectivo plano.

Em suas razões (Id. 5807051), a recorrente afirma que possui 74 (setenta e quatro) anos e contratou plano de saúde junto à operadora recorrida (Unimulti Especial – Coparticipação) (Número da carteira: 990010001307470). Sustenta que o referido plano de saúde lhe custa mensalmente R$ 532,40 (quinhentos e trinta e dois reais e quarenta centavos). Diz que é portadora de dores poliarticulares, espondiloartrose cervical e tóraco-lombar, pés planos por insuficiência do tibial posterior, rizartorse avançada em ambos polegares, gonartrose dos joelhos com alteração da patela e lesão meniscal. Assevera que, por indicação médica, necessita de sessões diárias de fisioterapia em atendimento “home care”. Diante das recusas da operadora em atender a determinação médica, informa a autora/agravante ter proposto ação ordinária no 1° grau, na qual fora deferida medida liminar no sentido de que a ré/agravada restabelecesse imediatamente as sessões de fisioterapia na modalidade “home care” enquanto necessitar, na forma estabelecida pelo profissional de saúde que a acompanha. Aduz que os profissionais indicados pelo plano de saúde acabaram por lesionar o pulso da recorrente (que possui artrite e artrose), momento em que fora solicitado o envio de outro profissional especializado em geriatria. A partir desse momento, expõe a autora/agravante que o plano de saúde réu/agravado passou a se manifestar em juízo alegando que a autora/recorrida não aceitava os profissionais encaminhados, bem assim estes não queriam atendê-la. O d. juízo a quo, então, ao entender relevantes os argumentos da operadora ré/agravada, determinou que a autora/recorrente contratasse profissionais particulares, com o devido reembolso dos valores despendidos, de acordo com os limites previstos no contrato – in casu, R$ 32,00 (trinta e dois reais) por sessão. Alega a autora/agravante que tal medida é inadequada e abusiva, haja vista que o valor mínimo para sessões pretendidas nos autos seria de R$ 120,00 (cento e vinte reais). Com efeito, requer a autora/agravante o deferimento de tutela antecipada recursal, para que a UNIMED, ora agravada, seja obrigada a custear o seu tratamento em atendimento “home care”. Ao final, pede o conhecimento e provimento do recurso, a fim estabelecer, em caráter definitivo, a ordem para que UNIMED (ré/agravada) preste o serviço de saúde (sessões de fisioterapia) em “home care”, com os custos dele decorrentes.

Em decisão monocrática (Id. 5820177), deferi o pedido de antecipação da tutela, para “suspender os efeitos da decisão interlocutória até julgamento do mérito deste recurso e determinar que a agravada, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, custeie a continuidade do tratamento da agravante em sua residência, fornecendo o home care de fisioterapia, conforme requerido na origem”.

Em decisão Id. 24212848 do processo de origem, o d. juízo de 1º grau observou e cumpriu a ordem emanada neste instrumental nos seguintes termos: “De início, revogo o despacho de Id 24160620, vez que proferido em desatenção à ordem expedida nos autos do AI n.º 0761610-18.2021.8.18.0000. Como acima relatado, a decisão deste juízo que determinou a autora que contratasse profissionais privados para que pudesse ser reembolsado pela ré, de forma limitada à tabela de prestação de serviços, foi suspensa no âmbito do agravo interposto pela demandante, sendo determinado à requerida que custeie a continuidade do tratamento da autora em sua residência, fornecendo o home care de fisioterapia, conforme requerido na exordial. Deste modo, não compete a este juízo apreciar a petição da ré de Id 23793316, na qual pleiteia o restabelecimento da decisão agravada, em atenção ao princípio do devido processo legal e da hierarquia do Poder Judiciário. Deverá a parte ré/agravada manifestar seu inconformismo no bojo do agravo de instrumento. Dito isso, e em estrito cumprimento ao determinado nos autos do AI n.º 0761610-18.2021.8.18.0000, DETERMINO que a parte ré RESTABELEÇA, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento do das sessões de fisioterapia na modalidade “home care”, a ser prestado por profissionais competentes e especializados para o tratamento da parte autora, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) ao dia, limitada a 30 (trinta) dias, momento a partir do qual poderão ser determinadas outras medidas coercitivas.”.

Em contrarrazões (Id. 6238774), a operadora ré/agravada afirma que durante o trâmite processual “vem apresentando soluções e oferecendo alternativas para garantir a continuidade dos serviços de saúde dos quais necessitam a Autora”. Sustenta que “não se trata de recusa por parte desta Cooperativa em cumprir o que foi determinado em Juízo, mas de ausência de prestadores que aceitem prestar serviços à usuária e que, simultaneamente,sejam aceitados por ela e sua família”. Aduz que “tendo esgotado todos os profissionais disponíveis na rede credenciada à Unimed Teresina, não restou outra alternativa senão a busca de profissionais não credenciados para a manutenção dos serviços de fisioterapia na modalidade Home Care”. Diz que, para a sua própria surpresa, “até mesmo tais profissionais se negaram a prestar tal serviço quando foram informados de que paciente se tratava, conforme demonstrado no ID de n° 19564689, dos autos principais e que encontram-se anexados à íntegra nesta petição”. A parte demandada/agravada, ato contínuo, garante não ter qualquer resistência à pretensão formulada, mesmo antes do início do processo judicial, cingindo-se, diante da situação limite apresentada, a pleitear que a parte autora, ora agravante, indique algum profissional de sua confiança para que possa proceder à contratação e custear o seu tratamento.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O Exmo. Sr. Des. Oton Mário José Lustosa Torres (Relator):

I. Do juízo admissibilidade recursal

Preenchidos os pressupostos legais, CONHEÇO do recurso.

II. Das preliminares

Não há.

III. Mérito

Constata-se que busca a autora/recorrente a realização de sessões de fisioterapia em atendimento “home care” a serem custeadas pelo plano de saúde réu/agravado. Tal medida fora concedida liminarmente na origem, conforme relatado. Contudo, o d. juízo a quo, em decisão posterior, determinou que a autora/recorrente contratasse profissionais particulares, com o devido reembolso dos valores despendidos, de acordo com os limites previstos no contrato.

Ressalte-se, ainda, inicialmente, que objeto deste instrumental limita-se tão somente ao exame da decisão do juízo de 1º grau que determinou à autora/agravante a contratação de profissionais habilitado, com dever de reembolso dos valores despendidos pela operadora ré/agravada. Questões outras, a exemplo das declinadas em contrarrazões pela operadora ré/agravada - a saber, dificuldade de manutenção do tratamento da autora/agravada em razão de conflitos com profissionais contratados - deverão ser dirimidas na instância originária, haja vista escaparem do âmbito de cognição da causa na via deste instrumental (cognição sumária).

Pois bem.

Compulsando os autos, observa-se evidente o conflito entre o direito à saúde da agravante e o direito patrimonial/financeiro da empresa administradora do plano de saúde. Nessa linha, urge destacar que o direito à saúde fora uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Constituição da República a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Ademais, atribuiu relevância pública aos serviços de saúde. Veja-se:

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso em apreço, o laudo médico constante dos autos de origem recomendou o tratamento “home care” requestado, em razão das dores crônicas que a recorrente, idosa, vinha sofrendo (Id. 12796070). Com efeito, diante da recusa da operadora em prestar o tratamento em “home care” adequado às necessidades da paciente (Id. 13745779 – processo de origem), o d. juízo de 1º grau determinou que o plano de saúde fornecesse imediatamente o atendimento na modalidade em domicílio, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 (trinta) dias (Id. 14442155 – processo de origem).

Contudo, a meu ver, de forma inadequada, d. juízo de 1º grau posteriormente ordenou à autora/agravante a contratação dos profissionais especializados na área da fisioterapia, esclarecendo que caberia ao plano de saúde reembolsá-la, observados os limites estipulados no contrato, notadamente na tabela de prestação de serviços da ré/agravada (Id. 21050900 – processo de origem). Ora, apesar de adimplir valor considerado alto em cotejo com sua renda mensal, tenho que o plano de saúde contratado agira ilicitamente, seja por meio da recusa do tratamento em domicílio (Id. 13745779 – processo de origem), seja requerendo que o pagamento dos profissionais privados fosse limitado ao valor contrato (R$ 32,00), que representa apenas cerca de 25% (vinte e cinco por cento) do que seria desembolsado pela recorrente, conforme as pesquisas de profissionais habilitados (Id. 5807051 - p. 09) (Id. 17236303 – processo de origem).

Não há como privilegiar o direito patrimonial da empresa agravada em detrimento dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa idosa, que sofre constantemente de dores e necessita das sessões de fisioterapia vindicadas em atendimento “home care”. Entendo, assim, que deve o plano de saúde réu/agravado custear integralmente o tratamento recomendado à paciente por indicação médica.

Importante anotar que, embora o plano de saúde réu/recorrido permita o reembolso assistencial apenas nos limites das obrigações contratuais, deve-se respeitar, na hipótese, as normas consagradas no Código de Defesa do Consumidor, impondo-se ao julgador afastar as cláusulas consideras abusivas (Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).

A limitação verificada viola o princípio da boa-fé e da justa e legítima expectativa da consumidora, pessoa idosa, uma vez que, em última análise, impede a contratação de profissional habilitado e o tratamento da paciente, reputado indispensável ao restabelecimento.

Consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

Nessa linha de entendimento, eis os precedentes a seguir:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO - RITUXIMABE - DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA E DA NECESSIDADE - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 – CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1- O cerne da celeuma em comento está atrelado à análise da obrigatoriedade do fornecimento do medicamento RITUXIMAB (MABTHERA 500 mg) pela seguradora.

2- A autora sofre diariamente com os efeitos de uma doença grave denominada Miastenia Gravis da junção neuromuscular (CID 10 G 70.0), e que vem evoluindo com piora progressiva desde o diagnóstico.

3- No caso, a possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação resta comprovada, pois conforme consta no laudo médico, a paciente necessita deste medicamento para não ocorrer a sua piora clínica. Restando evidente, portanto, os pressupostos necessários à concessão da tutela antecipada de urgência, quais sejam: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ex vi da dicção do art. 300 do CPC.

4- Se aplicam aos contratos de plano de saúde e seguro de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

5- Se a moléstia está coberta pelo plano de saúde, a autora, ora agravada, não poderia ser impedida de receber o tratamento indicado pelo seu médico. A recusa da cobertura por parte da agravante, significa, em última análise, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à saúde.

6- Pertinente asseverar que os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada.

7- Recurso conhecido e não provido.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0750122-03.2020.8.18.0000 | Relator: Olímpio José Passos Galvão | 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 05/03/2021) – grifou-se.

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO - DESPESAS MÉDICAS - IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA - CAPACIDADE FINANCEIRA - NÃO DEMONSTRADA - URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO - IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS PRÓPRIOS OU CONVENIADOS - INDENIZAÇÃO DEVIDA - CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO - ABUSIVIDADE. Na impugnação à justiça gratuita concedida, incumbe ao impugnante derruir a presunção relativa de hipossuficiência existente em relação à pessoa física. Não derruída tal presunção, descabida revogação da benesse. "Nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016). É abusiva a cláusula de limitação do reembolso que não apresenta critérios claros e de fácil compreensão, sendo inviável apurar qual o valor devido.

(TJ-MG - AC: 10000210569174001 MG, Relator: Marcelo Pereira da Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 23/06/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/06/2021) – grifou-se.

Por conseguinte, o recurso merece provimento, de modo a desobrigar a autora, ora agravante, de quaisquer dispêndios relacionados ao tratamento “home care” de que necessita, cabendo exclusivamente à operadora de plano de saúde a contratação e o custeio da medida.

É o quanto basta.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, DOU PROVIMENTO ao recurso, para, confirmando a tutela antecipada anteriormente deferida, determinar exclusivamente à agravada, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a contratação de profissional habilitado na área da fisioterapia e o custeio do tratamento em “home care” necessário ao restabelecimento da saúde da autora/agravante.

Sem preliminares.

É como voto.