REMESSA NECESSÁRIA. ATENDIMENTO DOMICILAR. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula 608 STJ, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo-se ao autor o tratamento prescrito pelo médico, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde. 2- O regime de home care, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento na modalidade home care. 3- É, pois, sob esse fundamento, que os tribunais pátrios têm deixado firme o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas. 4- Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 5- Remessa necessária conhecida e improvida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0822131-62.2019.8.18.0140 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 31/08/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA N^o 0822131-62.2019.8.18.0140

RECORRIDO: ALBERTO AYRES MENDES LIMA

Advogado(s) do reclamante: DANIEL DE SOUSA ALVES

RECORRENTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

 

EMENTA

 

REMESSA NECESSÁRIA. ATENDIMENTO DOMICILAR. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula 608 STJ, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo-se ao autor o tratamento prescrito pelo médico, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde. 2- O regime de home care, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento na modalidade home care. 3- É, pois, sob esse fundamento, que os tribunais pátrios têm deixado firme o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas. 4- Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 5- Remessa necessária conhecida e improvida.

 

RELATÓRIO

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença, a qual julgou procedente o pedido de fornecimento de assistência “home care”, pleiteado por ALBERTO AYRES MENDES LIMA na AÇÃO ORDINÁRIA proposta em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI.

A sentença deferiu o pedido meritório, tornando definitiva a liminar já concedida nos autos, estendendo seus efeitos para que seja fornecida a assistência “home care”, na quantidade necessária e durante todo o período que for necessário para tratamento de saúde do autor.

Consta na inicial que o requerente é portador do mal de Parkinson, além de POT EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL/AVCI com TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA EM TERRITÓRIO DE ARTÉRIAS CEREBRAIS. Suscita que precisa do tratamento home care com auxílio permanente de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo, cuidados com técnicos de enfermagem, cama hospitalar, curativos e dieta enteral.

O IASPI apresentou contestação no ID 3233664.

Subiram os autos para reexame necessário.

O Ministério Público Superior manifestou-se pela manutenção da sentença.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório. 

 

VOTO DO RELATOR

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

A presente ação se submete ao reexame necessário conforme art. 496, I do CPC.

2. DO MÉRITO

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença a qual julgou procedente o pedido de fornecimento de assistência “home care”, pleiteado por ALBERTO AYRES MENDES LIMA, tornando definitiva a liminar já concedida nos autos, estendendo seus efeitos para que seja fornecida a assistência “home care” na quantidade necessária e durante todo o período que for necessário para tratamento de saúde do autor.

No documento de ID 3233642, constam laudos médicos, solicitando a assistência domiciliar do autor/apelado. O referido documento, que corrobora com o restante da documentação anexa, afirma que o Autor é portador de doença grave, acarretando problemas em se locomover em virtude do agravamento da doença, bem como, necessita de acompanhamento nutricional domiciliar e o uso de dieta enteral polimérica, hipercalórica e hiperproteica de forma contínua e por tempo indeterminado, necessitando de cuidados multiprofissionais em seu domicílio.

O autor é beneficiário do plano de saúde PLAMTA, tendo a sentença ressaltado que o tratamento solicitado é adequado e necessário, acolhendo o entendimento (ID nº 3233761) do setor médico especializado neste Tribunal de Justiça, NAT-JUS/TJPI.

Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo-se ao autor o tratamento prescrito pelo médico, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde.

Ressalte-se que o contrato em questão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante.

O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí também editou súmula consolidando o entendimento de desvinculação de fornecimento de tratamento médico vital de qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

Ademais, o regime de home care, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento na modalidade home care.

Dessa forma, verificada a indicação médica para o serviço de home care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o Apelado disponibilize todos os medicamentos necessários para essa modalidade de tratamento ao paciente.

Nesse sentido, como o contrato firmado entre as partes é de prestação de serviços de saúde, mesmo que o tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa, devendo, portanto, ser fornecido à parte autora os mesmos cuidados caso estivesse em tratamento hospitalar.

É, pois, sob esse fundamento, que os tribunais pátrios têm deixado firme o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas.

Na mesma trilha, é o entendimento perquirido pelo STJ, dentre tantos outros que, do mesmo modo, poderiam vir à colação, in verbis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.181.543 - SP (2017/0255612-3), Relator Ministra Maria Isabel Gallotti, Data de Julgamento: 19/06/2018, T4, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 01/08/2018).”

O STJ já decidiu que o serviço home care se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015.)

Assim, diante do exposto, irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau, que determinou que o plano de saúde mantenha o serviço de “home care”.

Senão vejamos entendimento desta Câmara:

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1 . Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais.

2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença.

4- Mantida a sentença. (0827725-91.2018.8.18.0140 – Remessa Necessária, Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres, 4ª Câmara de Direito Público, TJ-PI, julgado em 10.06.2022)

Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos, em consonância com o parecer do Ministério Público de grau superior.

 

É o voto.

 

Teresina, 30/04/2023