AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE DIVERSOS TRATAMENTOS MÉDICOS. TRATAMENTO NO EXTERIOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade. 3. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido em parte. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753423-84.2022.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 21/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753423-84.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

AGRAVADO: I. G. A. B., FRANCILENE DA CRUZ APOSTOLO

Advogado(s) do reclamado: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE DIVERSOS TRATAMENTOS MÉDICOS. TRATAMENTO NO EXTERIOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. É  dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade.

3. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional

 

4. Agravo de Instrumento conhecido e provido em parte.

 

 

RELATÓRIO

 

 

RELATÓRIO

 

Vistos etc.

Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer ajuizada por e IGOR GLEISON APÓSTOLO BEZERRA representado por sua mãe.

            O presente agravo investe contra a decisão interlocutória que determinou ao agravante que custeie o tratamento médico, nos seguintes termos:

 

“Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA vindicada para DETERMINAR que a UNIMED - CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COORPERATIVAS MÉDICAS, autorize no prazo de 05 dias, sob responsabilidade do plano de saúde, os tratamentos prescritos para o Acionante, quais sejam: TERAPIA TRANSCRANEANA; TERAPIA REAC COM CICLOS DE 19 SESSÕES; TERAPIA BEMER; TERAPIA LS SYSTEM LED CAPACETE TRANSCRANEANA; TRATAMENTO DA DISBIOSE CRÔNICA, OXICOTERAPIA POR ENFERMAGEM; OXICOTERAPIA HBOT POR CÂMARA HIPERBÁRICA, ESSENCIAL PARA TRATAMENTO DA DISBIOSE E BAIXA PERFUSÃO DE OXIGENÇÃO CEREBRAL PARA SEQUEA DO PC, MICROCEFALIA, SÃO CÂMARAS DE BAIXA PRESSÃO ATM 1,3 BAR; MINERALOGRAMA OLIGOSCAN INVESTIGAÇÃO DE METAIS TÓXICOS, SEMESTRAL; TERAPIA DE QUELAÇÃO VENOSA, ORAL, TRANSDÉRMICA, INFRARED, QUELAÇÃO DE METAIS PESADOS, APÓS COMPROVAÇÃO DE MINERALOGRAMA POR OLIGOSCAN, INFRARED; T.O, TERAPIA SENSORIAL COM PSICÓLOGO, COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, COMPORTAMENTAL, FONOAUDIOLOGIA, COM ACESSO A PSICOPEDAGOGO PARA ALFABETIZAR POR IMAGEM SIMBÓLICA REFERENCIA, POR PERÍODO CONTÍNUO, TERAPIA CONTÍNUA COM TERAPEUTA COGNITIVA, FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA, MÉTODO GUEVAS MEDEK, PROPIOCEPÇÃO, ELÁSTICOS, EQUOTERAPIA; TERAPIA DETOX COM HIDROVITALIS; CONSULTA COM NUTRICIONISTA MATERNA/INFANTIL PARA SELETIVIDADE ALIMENTAR INICIALMENTE EM CARÁTER MENSAL E APÓS TRÊS MESES, PASSAR A SER TRIMESTRAL; GPL TOX GASES TÓXICOS, LABORATÓRIO GREAT PLAINS, NOS EUA, EXOMA; TESTE GENÉTICO, GENOMA, AVALIAÇÃO PARA CORREÇÃO DE ERROS METABÓLICOS; SUPLEMENTAÇÃO DE AMNOÁCIDOS, ENZIMAS, PARA CORREÇÃO DE ERROS INATOS E INTOLERÂNCIA; TERAPIA CELULAR COM MACRÓFAGOS AUTÓLOGOS ATIVADOS, ATIVAR NEUROIPLASTICIDADE – 1 VEZ POR MÊS; TERAPIA NEURAL, TERAPIA NEUROFOCAL, ODONTOLOGIA BIOCIBERNÉTICA, em rede credenciada.”

 

Em suas razões alega em síntese que:

I- o tratamento odontologia biocibernética é tratamento odontológico não coberto pelo contrato de prestação ser serviço médico hospitalar.

II- O procedimento GPL tox gazes tóxicos, laboratório GREAT PLAINS não tem cobertura contratual por ser tratamento fora do país.

III- Os tratamentos “Terapia Transcraniana, Terapia REAC, Terapia Bemer, Terapia LS System LED Capacete Transcraniana, Mineralograma Oligoscan, Terapia de Quelação Venosa, Terapia Detox com Hidrovitalis, Terapia Celular com Macrófagos Autólogos Ativados, Terapia Neural e Neuro Focal, Oxicoterapia Por Enfermagem, Oxicoterapia Hbot Por Câmara Hiperbárica” são experimentais e não tem comprovação científica que justifique a sua concessão.

IV- Os tratamentos Equoterapia, Psicopedagogia, Método Guevas Medek, Padovan não tem cobertura no rol da ANS.

 

Assevera a agravante que não concorrem, no caso em tela, os requisitos autorizadores da concessão de tutela antecipada, na medida em que a recorrente observou a legislação aplicável ao caso. Pede provimento do recurso no sentido de SUSPENDER a antecipação de tutela deferida de forma inaudita altera pars e que esta confirme a suspensão quando do julgamento do mérito.

 

Em decisão de Id n.6846261 foi concedido o efeito suspensivo parcial, apenas quanto aos tratamentos “Odontologia Biocibernética e exame GPL TOX GASES TÓXICOS, Laboratório Great Plains, nos EUA”, mantendo o restante da decisão agravada em todos os seus termos.

 

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões ao recurso.

 

Instado a se manifestar (ID nº 8415040), o Ministério Público Superior, este opina no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao recurso, para conceder o efeito suspensivo parcial quanto a obrigatoriedade do agravante custear Odontologia Biocibernética, exame GPL TOX GASES TÓXICOS, Laboratório Great Plains, nos Estados Unidos da América.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

 

 

VOTO

 

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebo o recurso interposto.

 

Como assentado no relatório, no caso em exame, o agravante pugna do efeito suspensivo em face da decisão de piso que determinou que o Plano de saúde ofereça diversos tratamentos ao agravado.

 

Em decisão 6846261 foi concedido o pedido de efeito suspensivo parcial, apenas quanto aos tratamentos “Odontologia Biocibernética e exame GPL TOX GASES TÓXICOS, Laboratório Great Plains, nos EUA”, mantendo o restante da decisão agravada em todos os seus termos. Nesta oportunidade, colaciono os fundamentos da decisão para apreciação deste órgão colegiado:

 

“             Do ponto de vista fático, ficou evidenciada a necessidade de diversos tratamentos de saúde ao autor, conforme solicitação médica. Assim, é dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida.

 

            Porém, entendo que não há cobertura da agravada quanto aos tratamentos GPL TOX GASES TÓXICOS, LABORATÓRIO GREAT PLAINS, NOS EUA e ODONTOLOGIA BIOCIBERNÉTICA. Vejamos o que dispõe o contrato:

 

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados EXCLUSIVAMENTE NO BRASIL, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, DENTRO DOS LIMITES DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA PREVISTOS NO CONTRATO, NO TERRITÓRIO BRASILEIRO;

CLÁUSULA VIII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO Ficam excluídos da cobertura assistencial prevista neste contrato: (...) 8.14. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS, inclusive bucomaxilo-facial e implantes;

            A meu ver, tais cláusulas são claras e específicas, não havendo abusividade da conduta da operadora ao negar tais coberturas. Além disso, não afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares.

            Por outro lado, quanto aos demais pedidos do agravante, não é lógico que a autora espere por um provimento de mérito sem contar com o tratamento de que necessita para manutenção de sua saúde.

            Se a enfermidade é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina, sendo abusiva a prática adotada pelo plano de saúde de restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizados no tratamento. Aliás, esse é o entendimento do STJ, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC/73. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 535 do CPC/73, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional, ou ausência de fundamentação.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
( AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA.

1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

( REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ de 02/04/2007, p. 265.) - grifo meu

 

            Por fim, o fato de o tratamento com o fármaco indicado não constar do rol de procedimentos da ANS não é fundamento suficiente a se afastar a obrigatoriedade de sua cobertura. A uma porque, como dito alhures, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui os procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano. A duas porque o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, constituindo um mínimo de cobertura que deve ser fornecida em qualquer plano de saúde contratado no país.”

 

            Logo, fica evidente que o plano de saúde deverá arcar com os tratamentos de saúde nos termos da fundamentação exposta, com exceção daqueles no exterior, em razão de ausência de previsão contratual.

            Por fim, para corroborar com este entendimento, vide o julgado no RECURSO ESPECIAL Nº 1.762.313 - MS (2018/0166767-7):

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ. EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL COMPREENSÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1. Ação ajuizada em 14/09/16. Recurso especial interposto em 20/03/18 e concluso ao gabinete em 09/07/18. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, devido à negativa de reembolso do exame ONCOTYPE DX, solicitado por médica assistente a título de urgência considerado o diagnóstico de carcinoma invasivo da beneficiária de plano de saúde. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura para procedimento realizado fora do Brasil. 4. Rever o entendimento manifestado de maneira uníssona pelas instâncias ordinárias acerca da desnecessária produção de prova pericial, no particular, demandaria o revolvimento de fatos e provas, medida inviável em recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS – Lei 9.656/98) estabelece as exceções (art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art. 35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência à saúde. 6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). 7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). 8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária. 9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais. 10. Recurso especial conhecido e provido.

 

            Não resta maias o que discutir.

 

DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, consoante ao Parecer do Ministério Público, conheço do presente recurso e, no mérito, DOU PARCIAL PROVIMENTO, para, confirmando a decisão monocrática, conceder o efeito suspensivo parcial quanto a obrigatoriedade do agravante custear os tratamamentos: "Odontologia Biocibernética, exame GPL TOX GASES TÓXICOS, Laboratório Great Plains, nos Estados Unidos da América", mantendo a decisão recorrida em seus demais termos.

 

 

É o voto.

 

 

Teresina, 21/11/2022