EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DEVIDO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL PRESUMIDO. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Demanda apreciada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ 2. O medicamento Nexavar (Sorafenibe) tem registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de maneira que somente isso basta para que se evidencie que o primeiro critério exigido pela lei - comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico - revele-se configurado. Demais disso, não prospera a alegação do apelante de que o Medicamento Nexavar somente possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes portadores de câncer primário de fígado, uma vez que a demonstração da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento para o tratamento da doença deve ser aferido por meio de laudo expedido pelo médico que assistia o paciente, o que restou devidamente demonstrado nos autos. 3. Os argumentos do apelante explanados em sua defesa de empenhar-se a delimitar que a situação de saúde enfrentada pelo apelado não estava inserida dentro das possibilidades de cobertura do plano de saúde, não prosperam, tendo em vista que não compete ao plano de assistência à saúde superar a indicação do médico de que o procedimento era necessário para o tratamento da doença do paciente. 4. Se havia a requisição do uso do medicamento e a própria situação de saúde do apelado indicava urgência, uma vez que estava acometido de neoplasia maligna, não poderia, por qualquer motivo, o plano de saúde recusar a custear o tratamento com o medicamento prescrito pela médica que acompanhava o paciente, sendo certo que a negativa se revela como abusiva e em desacordo com legislação consumerista, tendo em vista que nas relações de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor. 5. Destarte, a prestadora de assistência à saúde tem o dever de reembolsar integralmente a quantia gasta pelo consumidor e de indenizá-lo pelos danos morais experimentados. Isso porque, tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade da fornecedora de serviços é objetiva, respondendo pelos danos que, por ação ou omissão, houver dado causa, com supedâneo no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor 6. Andou bem o magistrado primevo ao condenar o apelante ao ressarcimento de todos os valores pagos pelo apelado para realização do tratamento, tendo em vista que a atitude da apelante de negar o necessário tratamento, obrigou o apelado a custear a compra do medicamento para tentar evitar que a doença progredisse. Ademais, no caso em espeque, o reembolso não sofrerá as limitações da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela apelante, uma vez que a situação enfrentada pelo apelado não se deu porque a urgência o impossibilitou de utilizar os serviços da própria contratada, mas, sim, porque está se negou a realizar a prestação do serviço, sendo certo que o reembolso do que foi despendido pelo consumidor deve ser integral. 7. O dano sofrido pelo apelado revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de custear o tratamento da neoplasia maligna. 8. Conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pelo apelado que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa. 9. Quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil. 10. Apelação cível conhecida e improvida. Unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800468-23.2020.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 11/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800468-23.2020.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

APELADO: MARCELINO GONCALVES DO NASCIMENTO, FRANCISCA MARIA MARQUES DO NASCIMENTO

Advogado(s) do reclamado: TIAGO MARQUES DO NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

 

 

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DEVIDO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL PRESUMIDO. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Demanda apreciada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ

2. O medicamento Nexavar (Sorafenibe) tem registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de maneira que somente isso basta para que se evidencie que o primeiro critério exigido pela lei - comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico - revele-se configurado. Demais disso, não prospera a alegação do apelante de que o Medicamento Nexavar somente possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes portadores de câncer primário de fígado, uma vez que a demonstração da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento para o tratamento da doença deve ser aferido por meio de laudo expedido pelo médico que assistia o paciente, o que restou devidamente demonstrado nos autos.

3. Os argumentos do apelante explanados em sua defesa de empenhar-se a delimitar que a situação de saúde enfrentada pelo apelado não estava inserida dentro das possibilidades de cobertura do plano de saúde, não prosperam, tendo em vista que não compete ao plano de assistência à saúde superar a indicação do médico de que o procedimento era necessário para o tratamento da doença do paciente.

4. Se havia a requisição do uso do medicamento e a própria situação de saúde do apelado indicava urgência, uma vez que estava acometido de neoplasia maligna, não poderia, por qualquer motivo, o plano de saúde recusar a custear o tratamento com o medicamento prescrito pela médica que acompanhava o paciente, sendo certo que a negativa se revela como abusiva e em desacordo com legislação consumerista, tendo em vista que nas relações de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.

5. Destarte, a prestadora de assistência à saúde tem o dever de reembolsar integralmente a quantia gasta pelo consumidor e de indenizá-lo pelos danos morais experimentados. Isso porque, tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade da fornecedora de serviços é objetiva, respondendo pelos danos que, por ação ou omissão, houver dado causa, com supedâneo no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor

6. Andou bem o magistrado primevo ao condenar o apelante ao ressarcimento de todos os valores pagos pelo apelado para realização do tratamento, tendo em vista que a atitude da apelante de negar o necessário tratamento, obrigou o apelado a custear a compra do medicamento para tentar evitar que a doença progredisse. Ademais, no caso em espeque, o reembolso não sofrerá as limitações da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela apelante, uma vez que a situação enfrentada pelo apelado não se deu porque a urgência o impossibilitou de utilizar os serviços da própria contratada, mas, sim, porque está se negou a realizar a prestação do serviço, sendo certo que o reembolso do que foi despendido pelo consumidor deve ser integral. 

7. O dano sofrido pelo apelado revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de custear o tratamento da neoplasia maligna. 

8. Conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pelo apelado que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa. 

9. Quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil.

10. Apelação cível conhecida e improvida. Unanimidade.

 

 ACÓRDÃO

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, ajuizada por MARCELINO GONÇALVES DO NASCIMENTO, falecido no curso da ação, com consequente habilitação no polo ativo da ação de seu espólio, representado por FRANCISCA MARIA MARQUES DO NASCIMENTO.

Na sentença (Id nº 2839438) o d. juízo de 1º grau julgou procedente o pedido contido na inicial, determinando que requerida fornecesse o medicamento “NEXAVAR (Sorafenibe) na dose de 800mg diários na forma requisitada pelo médico, bem como o necessário para o tratamento da neoplasia maligna que acometeu o requerente. Condenou, mais, o requerido ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e o pagamento dos danos materiais no importe de R$ 22.257,60 (vinte e dois mil, duzentos e cinquenta e sete reais e sessenta centavos), referente as despesas com tratamento suportadas pelo requerente. Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada com a sentença, a requerida interpôs apelação (Id nº 2839441), na qual aduziu, em suma, que a sentença prolatada pelo juízo a quo deve ser reformada, sob o argumento de que o Medicamento Nexavar somente possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes portadores de hepatocarcinoma, ou seja, câncer primário de fígado, razão pela qual não há que se falar em abusividade da negativa, uma vez que apenas se observou o disposto nas Diretrizes de Utilização da ANS. Arguiu, mais, que não é cabível impor o custeio de procedimentos fora da previsão de cobertura das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS. Asseverou que não cabe ao apelado alegar urgência na liberação do medicamento, tendo em vista que compete ao médico o poder de declarar o caráter da prescrição médica se eletivo ou de urgência, o que não restou comprovado nos autos, uma vez que o médico não indicou se tratar de procedimento de urgência. Alegou que não há amparo legal e contratual para o reembolso assistencial das despesas feitas pelo requerente, tendo em vista que de acordo com o previsto no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde só estaria obrigado a reembolsar o beneficiário quando o caso for de urgência ou emergência e somado a isso não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela apelante. Aludiu, mais, que o ato de negar o fornecimento do remédio não foi abusivo e em razão disso não cometeu ato ilícito ensejador de qualquer condenação em danos morais. Ao final, requereu que seja conhecido e provido o recurso, para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente o pedido autoral.

Regularmente intimado, o apelado apresentou suas contrarrazões (Id nº 2839448) ocasião em que refutou as razões do recurso e pugnou pelo improvimento da apelação, com a manutenção integral da sentença.

O recurso foi recebido no duplo efeito (Id nº 2843422)

Em petição de Id nº 3599938, consta a informação do falecimento do requerente e o pedido de habilitação aos autos da inventariante do espólio do requerente, a Sra. Francisca Maria Marques do Nascimento.

O Ministério Público Superior devolveu os autos, exarando manifestação meritória, opinando pelo conhecimento e improvimento do recurso (Id nº 3792206).

É o relatório.

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Analisando os pressupostos de admissibilidade do recurso verifico que estão preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual CONHEÇO do presente recurso.

 

2 PRELIMINARES

 

Não há preliminares a serem apreciadas.

 

3 MÉRITO

A análise de mérito do apelo cinge-se em analisar se houve error in iudicando na sentença que julgou procedente o pedido inicial e condenou o apelante a fornecer o medicamento NEXAVAR (Sorafenibe) na dose de 800mg diários na forma requisitada pelo médico, bem como o necessário para o tratamento da neoplasia maligna que acometeu o requerente. Condenou, mais, o requerido ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e o pagamento dos danos materiais no importe de R$ 22.257,60 (vinte e dois mil, duzentos e cinquenta e sete reais e sessenta centavos), referente as despesas com tratamento suportadas pelo requerente.

A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior. Verbo ad verbum.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve obedecer à limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde dos consumidores.

Como é cediço, os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços. Logo, as prestadoras de planos de saúde desempenham atividade rentável assumindo os riscos inerentes ao eventual consumo ou não do serviço pelo beneficiário do plano, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor

In casu, verifica-se que o requerente, ora apelado, juntou aos autos relatório médico indicando, em 05/12/2019, a necessidade do uso do medicamento Nexavar (Sorafenibe), por ser portador de carcinoma papilar da tireóide, com o objetivo de aumento da sobrevida livre de progressão, tendo em vista que o não uso do medicamento acarretaria ao paciente o aumento do volume da doença e a disfunção respiratória.

Nota-se que, apesar de o apelado ter solicitado a autorização do plano de saúde para o fornecimento do medicamento, houve a negativa da prestação do serviço, consoante comprovante de negativa de fornecimento do medicamente de Id nº 2839312 – pág. 18, no qual destaca que o medicamento não poderia ser fornecido, pois a indicação clínica informada não está contemplada nas Diretrizes de Utilização da ANS.

Infere-se, mais, que diante da negativa do plano e da urgência de ser submetido ao tratamento com o medicamento em questão, o apelado custeou o tratamento com a compra do medicamento, arcando com o valor de R$ 22.257,60 (vinte e dois mil, duzentos e cinquenta e sete reais e sessenta centavos), conforme recibos de pagamentos acostados à exordial.

Ora, a negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão da indicação clínica informada não está contemplada nas Diretrizes de Utilização da ANS, sob o argumento de que o medicamento Nexavar somente possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes portadores de hepatocarcinoma.

No entanto, a situação deveria ter sido analisado sob o espectro da urgência enfrentada pelo apelado de que, caso não fosse submetido ao tratamento medicamentoso solicitado pela sua médica, acarretaria aumento do volume da doença e em disfunção respiratória.

Com efeito, não se está conferindo cobertura indevida ao contratante, mas, sim, superando a abusiva negativa do plano de saúde, o que possibilitou, assim, o adequado tratamento ao apelado.

Importa destacar que no cenário atual, a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sofreu alterações com a introdução da Lei nº 14.454/22, a qual passou a obrigar que os planos de saúde arquem com tratamentos fora da lista de referência básica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conferindo ao rol a mera condição exemplificativa.

É o que reza o art. 10, § 12, § 13, I e II, da Lei nº 9.656/98.

 

Art. 10 (…)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

 

Nesta esteira, os tratamentos fora da lista da ANS deverão ser aceitos desde que cumpram uma das seguintes hipóteses, quais sejam, ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, mesmo, ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

In casu, o medicamento Nexavar (Sorafenibe) tem registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de maneira que somente isso basta para que se evidencie que o primeiro critério exigido pela lei - comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico - revele-se configurado.

Demais disso, não prospera a alegação do apelante de que o Medicamento Nexavar somente possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes portadores de câncer primário de fígado, uma vez que a demonstração da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento para o tratamento da doença deve ser aferido por meio de laudo expedido pelo médico que assistia o paciente, o que restou devidamente demonstrado nos autos.

Assim, os argumentos do apelante explanados em sua defesa de empenhar-se a delimitar que a situação de saúde enfrentada pelo apelado não estava inserida dentro das possibilidades de cobertura do plano de saúde, não prosperam, tendo em vista que não compete ao plano de assistência à saúde superar a indicação do médico de que o procedimento era necessário para o tratamento da doença do paciente.

Nesta vertente, há abusividade na cláusula contratual que limitou à assistência a saúde do apelado, nos moldes do que preleciona o art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso I e II, do Código de Defesa do Consumidor. Transcrevo.

 

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

 

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

 

Nesse diapasão, se havia a requisição do uso do medicamento e a própria situação de saúde do apelado indicava urgência, uma vez que estava acometido de neoplasia maligna, não poderia, por qualquer motivo, o plano de saúde recusar a custear o tratamento com o medicamento prescrito pela médica que acompanhava o paciente, sendo certo que a negativa se revela como abusiva e em desacordo com legislação consumerista, tendo em vista que nas relações de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.

Desta feita, andou bem o magistrado primevo ao condenar o apelante ao ressarcimento de todos os valores pagos pelo apelado para realização do tratamento, tendo em vista que a atitude da apelante de negar o necessário tratamento, obrigou o apelado a custear a compra do medicamento para tentar evitar que a doença progredisse.

Importa destacar que, no caso em espeque, o reembolso não sofrerá as limitações da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela apelante, uma vez que a situação enfrentada pelo apelado não se deu porque a urgência o impossibilitou de utilizar os serviços da própria contratada, mas, sim, porque está se negou a realizar a prestação do serviço, sendo certo que o reembolso do que foi despendido pelo consumidor deve ser integral.

Destarte, a prestadora de assistência à saúde tem o dever de reembolsar integralmente a quantia gasta pelo consumidor e de indenizá-lo pelos danos morais experimentados. Isso porque, tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade da fornecedora de serviços é objetiva, respondendo pelos danos que, por ação ou omissão, houver dado causa, com supedâneo no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, os fornecedores devem zelar pelo efetivo exercício de suas atividades, sendo responsabilizados objetivamente pelos danos causados por defeitos do produto ou falhas do serviço prestado.

Como é cediço, a responsabilidade civil, para a sua caracterização, deve ostentar os seguintes elementos formadores: conduta culposa, dano e nexo causal entre os dois primeiros.

Nas relações de consumo, em regra, a conduta do agente causador de dano prescinde da configuração de dolo ou culpa, sendo, destarte, como já dito, responsabilidade objetiva, de sorte que compete ao consumidor tão somente a comprovação do evento danoso e o nexo existente entre o dano e a conduta do agente.

In casu, o dano sofrido pelo apelado revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de custear o tratamento da neoplasia maligna.

De mais a mais, pontuo que o Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que a negativa da autorização de procedimento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, o qual é derivado do próprio fato lesivo, de forma que, demonstrada a conduta e o nexo causal entre eles, demonstrado está o dano.

Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.635.376 - PB (2016/0286458-4) RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE : CLÉCITON GALVÃO SILVESTRE ADVOGADO : LEONARDO TAVARES DE AZEVEDO E OUTRO (S) - PE023095 RECORRIDO : AFRAFEP - ASSOCIAÇÃO DOS AUDITORES FISCAIS DO ESTADO DA PARAÍBA ADVOGADOS : NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JÚNIOR - PB012765 CAMILLA DE OLIVEIRA DUARTE PATRÍCIO E OUTRO (S) - PB021218 DECISÃO (…) O recurso merece ser provido, em parte. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte é no sentido de que "A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo." (AgInt no AREsp 996.042/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 09/02/2017). Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DANO MORAL IN RE IPSA. 1. A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta por plano de saúde contratado configura dano moral in re ipsa. 1. A decisão recorrida que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 2. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 882.315/MT, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2016, DJe 03/02/2017) [grifou-se] PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO ARBITRADA. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura da empresa operadora a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no plano de saúde. 2. A recusa indevida ou injustificada de tratamento enseja condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AgRg no AREsp 756.252/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2016, DJe 10/02/2016) [grifou-se] AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ. 3. Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp 702.266/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 09/12/2015) [grifou-se] AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO DE PACIENTE PORTADORA DE DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, A FIM DE JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, ARBITRANDO O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio de tratamento de doenças infecto-contagiosas, tais como a hepatite C. Precedentes. 2. Indenização por dano moral. Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. [...] 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1446987/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 12/05/2015, DJe 20/05/2015) [grifou-se] Na hipótese ora em foco, malgrado reconhecida a conduta ilícita da demandada, que, indevidamente, recusou-se em proceder à cobertura financeira ao tratamento cirúrgico e material necessário a sua realização, do qual necessitava o autor, o Tribunal de origem considerou não configurado dano moral indenizável. Assim, na esteira dos precedentes colacionados, mostra-se devida a indenização pelos danos extrapatrimoniais suportados pelo recorrente, visto que, em situações dessa natureza, os danos morais prescindem de comprovação, sendo considerados in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, sendo de rigor, portanto, a reforma do acórdão local. Desta forma, diante das peculiaridades do caso, levando-se em conta a finalidade da condenação, que deve compensar monetariamente o dano suportado pelo consumidor, sem que caracterize enriquecimento ilícito e, de outro lado, há de servir como meio propedêutico ao agente causador do dano, mostra-se proporcional e razoável a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixada na sentença (fl. 298, e-STJ), razão pela qual de rigor seu restabelecimento. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c a Súmula 568/STJ, dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de, reconhecendo o dano moral in re ipa sofrido pelo autor, restabelecer os termos da sentença. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 21 de março de 2017. MINISTRO MARCO BUZZI Relator (STJ - REsp: 1635376 PB 2016/0286458-4, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 29/03/2017) - negritei

Não é outro o entendimento dos Tribunais Pátrios. Senão, vejamos.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. DANO MORAL. 1. Configurada a emergência, o prazo de carência é de no máximo 24 horas. 2. Ainjustificada recusa da cobertura produziu, no caso, dano moral in re ipsa.(TJ-DF - APC: 20120710031965, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 15/04/2015, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/04/2015 . Pág.: 279) - negritei

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RITO ORDINÁRIO. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO DENOMINADO "ABLAÇÃO TUMORAL RENAL POR RADIOFREQUÊNCIA", COMO FORMA DE TERAPIA MENOS INVASIVA, POR SER RIM ÚNICO E PELA IDADE SUPERIOR A 70 ANOS DO AUTOR. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, na forma do art. 487, I, do NCPC, para condenar a parte ré a reembolsar ao autor a quantia de R$ 23.645,00 (vinte e três mil, seiscentos e quarenta e cinco reais), corrigida monetariamente da data do desembolso e com juros de mora da citação, condenando-a, ainda, ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). APELO DO PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE INDICA A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO TAXATIVO. CONDUTA ABUSIVA DA PRESTADORA DE SERVIÇO, QUE ATENTA CONTRA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. INCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO CONSUMIDOR. EMBORA LEGÍTIMA A INCLUSÃO EM CONTRATO DE CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO, A RÉ NÃO FORNECEU AS INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS SOBRE A FORMA DE SEUS CÁLCULOS E CRITÉRIOS UTILIZADOS QUANTO AOS SUPOSTOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, RESTANDO COMPROMETIDO O DEVER DE INFORMAÇÃO E CONFIGURADO O DIREITO DO AUTOR AO PRETENDIDO REEMBOLSO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, POR ESTAR DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.(TJ-RJ - APL: 00039481920158190066 RIO DE JANEIRO VOLTA REDONDA 6 VARA CIVEL, Relator: FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 01/08/2016, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 02/08/2016) - negritei

 

Assim, conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pelo apelado que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa.

Nesta senda, presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tem o apelante o dever de indenizar os danos causados ao apelado, a teor do art. 5º, X, da Constituição Federal, art. 186 e 927 do Código Civil.

No que atine à fixação do quantum dos danos morais, sabe-se que este deve se alicerçar no caráter pedagógico para que o causador do dano sofra uma reprimenda pelo ato ilícito praticado e no caráter de compensação para que a vítima possa se recompor do dano sofrido e suportado.

Em sendo assim, quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil.

Com efeito, reputo que assiste razão o magistrado primevo quando julgou procedente os pedidos do requerente, não merecendo, pois, a sentença por ele proferida ser reformada.

 

4 DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação, por preencher os pressupostos de admissibilidade. No mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva.

Com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 15 % (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

É o meu voto.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator