CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. BRADESCO SAÚDE E FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL. ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser modificada, garantindo-se à esposa do apelante o tratamento prescrito pelo médico, inclusive o material imprescindível para o procedimento, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde. 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, por força da Súmula 608 do STJ, não é capaz de afastar a abusividade da cobrança de coparticipação pela utilização de material imprescindível à realização de procedimento médico. 6. Recurso conhecido e provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0818254-85.2017.8.18.0140 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 10/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0818254-85.2017.8.18.0140

APELANTE: JOSE MARIA MUNIZ GUIMARAES

Advogado(s) do reclamante: MARIA REJANE OLIVEIRA ANGELO

APELADO: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s) do reclamado: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

 

EMENTA

 

CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. BRADESCO SAÚDE E FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL. ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser modificada, garantindo-se à esposa do apelante o tratamento prescrito pelo médico, inclusive o material imprescindível para o procedimento, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde. 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, por força da Súmula 608 do STJ, não é capaz de afastar a abusividade da cobrança de coparticipação pela utilização de material imprescindível à realização de procedimento médico. 6. Recurso conhecido e provido. 

 

RELATÓRIO

 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por JOSÉ MARIA MUNIZ GUIMARÃES em face da sentença proferida nos autos da AÇÃO REVISIONAL DE COBRANÇA DE DÍVIDAS ABUSIVAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE LIMINAR em que contende com FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, e BRADESCO SAUDE S/A, ora apelados.

Consta na exordial que a parte recorrente, em síntese, é beneficiário do plano de previdência privada SISTEL, que oferece Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) para prestar aos assistidos atendimentos médico e hospitalar pelo plano BRADESCO SAÚDE. A parte aderiu ao contrato de adesão do referido plano de saúde e tem como dependente sua cônjuge, a senhora Maria Helena Gonçalves Guimarães, a qual submeteu-se a um procedimento de ANGIOPLASTIA TRANSUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS COM IMPLANTE de stents. Para a realização da cirurgia, o Requerente utilizou o plano de assistência médica do BRADESCO SAÚDE.

Relatou que o procedimento foi prontamente autorizado, porém no mês de novembro de 2016, recebeu uma cobrança das despesas médicas oriundas da cirurgia descritas como “ Nova despesa – a sua parte” no valor de R$ 15.276,99 (quinze mil duzentos e setenta e seis reais, noventa e nove centavos), atribuída ao requerente como coparticipação no plano de saúde, o equivalente a 43% do valor total das despesas. Afirma que não pode ser cobrado por este serviço, que é de responsabilidade das empresas prestadoras de seguro saúde o custeio de stents necessários à realização do procimento.

Em sentença, o magistrado de piso julgou improcedente o pleito autoral, reconhecendo a legitimidade da cobrança perpetrada a título de coparticipação no procedimento cirúrgico de colocação de stents, já que a coparticipação é devida em toda e qualquer utilização do plano de saúde subscrito, e é inerente a modalidade do negócio celebrado pelo autor.

Nas razões recursais, o apelante requer a reforma da r. sentença, aduzindo que o cerne da demanda é a cobrança indevida de coparticipação na colocação de stents coronários, por se tratar de material imprescindível para o procedimento realizado em atendimento de emergência em que foi submetida a esposa do Apelante. Suscita, ainda, que o contrato de adesão ao referido plano de saúde não traz de forma expressa os direitos do contratante e sequer há a previsão dos direitos.

Afirma que no presente caso a cobrança da coparticipação é abusiva, pois não há de forma clara e expressa onde incidirá a coparticipação, e ainda, o referido regulamento somente consta o que está excluído e, entre os procedimentos excluídos, não consta o procedimento em que a esposa do Apelante foi submetida.

Requereu ao final o conhecimento e provimento do apelo, para declarar abusiva a cobrança da coparticipação na colocação dos stents desobrigando ao pagamento da dívida e, por conseguinte da multa que está sendo cobrada mensalmente em decorrência do débito.

Devidamente intimada, as partes apresentaram contrarrazões, ID 3425588 e ID 3425590.

O presente recurso fora recebido com efeito suspensivo e, ato contínuo, encaminhado para parecer ministerial.

O Ministério Público Superior deixou de exarar manifestação ante a ausência de interesse público, ID 4741897.

É o relatório.

 

VOTO

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis à espécie, CONHEÇO da presente APELAÇÃO CÍVEL.

II – MÉRITO RECURSAL

Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser modificada, garantindo-se à esposa do apelante o tratamento prescrito pelo médico, inclusive o material imprescindível para o procedimento, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde.

Ressalte-se que o contrato em questão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, in casu, a tutela da saúde da esposa do contratante.

Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

Dessa forma, verificada a indicação médica para o procedimento ANGIOPLASTIA TRANSUMINAL PERCUTÂNEA DE MULTIPLOS VASOS COM IMPLANTE de stents, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, inclusive de material imprescindível, ou seja, é necessário que o Apelado disponibilize todos os materiais necessários para realização do procedimento indicado à paciente.

Nesse sentido, como o contrato firmado entre as partes é de prestação de serviços de saúde, mesmo que os stents não constem expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa, devendo, portanto, ser fornecido à paciente o tratamento em sua integralidade.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, por força da Súmula 608 do STJ, não é capaz de afastar a abusividade da cobrança de coparticipação pela utilização de material imprescindível à realização de procedimento médico.

Colaciono jurisprudência no mesmo sentido:

RECURSO INOMINADO. Ação de reparação de danos materiais. Plano de saúde de autogestão. Negativa de cobertura contratual. 1. Sentença de procedência. Insurgência da parte ré objetivando a reforma da sentença que a condenou ao pagamento à autora do valor de R$ 4.480,00, a título de indenização por danos materiais. Não acolhimento. 2. Autora, beneficiária do plano privado de assistência à saúde DIGNA SAÚDE SABESP 3, operado pela Vivest, foi diagnosticada com Sars-cov-2 (COVID-19) quando estava grávida, ocasião na qual precisou antecipar o parto, tendo sido realizados procedimentos necessários para garantir o suporte ao filho recém-nascido, bem como prescrito o exame Eletroencefalograma de Amplitude Integrada, procedimentos que custaram R$ 4.180,00 (quatro mil cento e oitenta reais). Aduz, ainda, que precisou desembolsar o valor de R$ 300,00 (trezentos reais) para realizar novo teste de PCR, o qual, assim como os procedimentos supracitados, foi negado pela Ré. 3. Alega a ré que trata-se de plano de saúde de autogestão, cujo programa de assistência à saúde é diverso dos planos de saúde disponíveis no mercado de consumo aberto, sendo assim, não se pode determinar indistintamente a cobertura contratual apenas com base em pedido médico, pois esta determinação poderá acarretar uma situação pela qual os demais usuários da autogestão acabarão tendo de arcar com a conta de tal cobertura. Ademais, que a cobertura de eventos na modalidade de plano de saúde de autogestão é taxativo, com previsão expressa no contrato da autora de que a cobertura contratual se dá única e exclusivamente em relação aos tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Coberturas Obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 4. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, por força da Súmula 608 do STJ, não é capaz de afastar a abusividade da negativa de cobertura. 5. Recusa injustificada. A negativa dos procedimentos é abusiva, não havendo nos autos qualquer justificativa plausível. Neste sentido, já se pronunciou o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Súmulas nº 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento"; e da Súmula nº 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". 6. Sentença de Primeiro Grau que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido.

(TJ-SP - RI: 10233908120208260001 SP 1023390-81.2020.8.26.0001, Relator: Simone Candida Lucas Marcondes, Data de Julgamento: 22/02/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/02/2021)

Nesta perspectiva, entendo que a cobrança de coparticipação se mostra abusiva e ilegal, não havendo nos autos qualquer justificativa plausível, ferindo o princípio da boa-fé e, indo de encontro à própria finalidade do contrato, pois, restringe direitos/obrigações fundamentais do negócio jurídico.

Assim, diante do exposto, a sentença de primeiro grau merece ser reformada.

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do presente RECURSO, pois, preenchidos os pressupostos legais de admissibilidade para, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, a fim de modificar a sentença, para declarar abusiva a cobrança da coparticipação em relação à colocação dos stents, desobrigando o apelante ao pagamento da dívida e da multa decorrente do débito.

Inversão do ônus sucumbencial para condenar o apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É o voto.

 

Teresina, 09/11/2022