PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – MANDADO DE SEGURANÇA – CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – AFASTADO - MANDADO DE SEGURANÇA – ACESSO À SAÚDE – EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O conjunto probatório dos autos, dentre elas prescrições e laudos médicos, são suficientes para o julgamento da lide, não se configurando cerceamento do direito de defesa o indeferimento do parecer do NAT-JUS. 2. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ. 3. Configurado o dano moral e estipulado o quantum indenizatório correspondente, não há porque reduzi-lo, se estiver em conformidade com o que prelecionam os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 4. Sentença mantida à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802031-52.2020.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 03/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0802031-52.2020.8.18.0140

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s) do reclamante: ALBERTO ELIAS HIDD NETO, LETICIA REIS PESSOA, NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA

APELADO: HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA

Advogado(s) do reclamado: JOYCIANE CARVALHO BORGES, HELOISA MARIA DE ANDRADE CORTEZ

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

 

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – MANDADO DE SEGURANÇA – CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – AFASTADO - MANDADO DE SEGURANÇA – ACESSO À SAÚDE – EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO NÃO PROVIDO.

1. O conjunto probatório dos autos, dentre elas prescrições e laudos médicos, são suficientes para o julgamento da lide, não se configurando cerceamento do direito de defesa o indeferimento do parecer do NAT-JUS.

2. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ.

3. Configurado o dano moral e estipulado o quantum indenizatório correspondente, não há porque reduzi-lo, se estiver em conformidade com o que prelecionam os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

4. Sentença mantida à unanimidade.

 

 

 

RELATÓRIO

 

acc

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0802031-52.2020.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL 
Advogados do(a) APELANTE: ALBERTO ELIAS HIDD NETO - PI7106-A, LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A, NATASSIA MONTE LIMA - PI15698-A

APELADO: HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA
Advogados do(a) APELADO: HELOISA MARIA DE ANDRADE CORTEZ - PI15621-A, JOYCIANE CARVALHO BORGES - PI16196-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

Trata-se de APELAÇÃO intentada, a fim de reformar a sentença pela qual foi julgada o Mandado de Segurança com pedido liminar c/c indenização por dano moral, aqui versado, impetrado por proposta por HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA, ora apelado, contra ato imputado ao DIRETOR/MÉDICO AUDITOR DA AUDITORIA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE UNIMED TERESINA/PI- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelante.

A sentença consiste, essencialmente, em julgar procedente a ação, confirmando-se liminar outrora deferida, para determinar que a apelante autorize a realização do exame denominado PET SCAN, bem como dos demais procedimentos necessários para o tratamento da doença que acomete o apelado, na forma e tempo indicados na prescrição médica. Condenou, ainda, o apelante ao pagamento de R$ 5.000, 00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante suscita preliminar de cerceamento do direito de defesa. No mérito, argumenta, em suma, que a Lei nº 9.656/98 defende que a coberturas pelos planos de saúde será definida pelas normas editadas pela ANS. Diz que a literatura médica, acostada ao feito, não indica o exame PET CT para a região da próstata e que a medicação denominada ACTIONOMICIDA não apresenta registro na ANVISA. Alega que a ausência de comprovação de resultados clínicos impõe um desequilíbrio orçamentário e qualitativo à operadora. Obtempera que não fora comprovada qualquer conduta capaz de gerar dano moral ao beneficiário. Ao final, requer a procedência da ação.

Nas contrarrazões, o apelado afirma, em resumo, que a medicação pleiteada possui registro na ANVISA sob o número nº 1106500190020 e que é abusiva a conduta do recorrente em não autorizar o exame médico indicado pelo médico para atender paciente em tratamento oncológico. Pleiteia, ao final, a manutenção da sentença em todos os seus termos.

A Procuradora de Justiça oficiante nos autos, por sua vez, opina pelo não provimento do recurso.

 

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

 

 

 

VOTO

 

 

V O T O

 

O DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (votando): Senhores julgadores, como visto, a sentença recorrida em julgar procedente a ação, confirmando-se liminar outrora deferida, para determinar que a apelante autorize a realização do exame denominado PET SCAN e dos demais procedimentos necessários para o tratamento da doença que acomete o apelado, na forma e tempo indicados na prescrição médica, além de condená-lo em indenização por danos morais.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

Não há que se falar em cerceamento do direito de defesa em razão do indeferimento do pedido de parecer do NAT-JUS, conforme suscitado pelo apelante.

Verifica-se que o conjunto probatório dos autos, dentre elas prescrições e laudos médicos, são suficientes para o julgamento da lide, não se configurando cerceamento do direito de defesa o indeferimento do parecer do NAT-JUS.

Aliás, em casos semelhantes, os tribunais pátrios têm adotado o mesmo entendimento, verbis:

PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar - Cerceamento de defesa - Inocorrência – Juiz como destinatário das provas - Conjunto probatório dos autos que se mostrou suficiente para o deslinde da demanda – Desnecessidade de outras provas - Sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limite de sessões, por meio de clínica credenciada ou, em caso negativo, em clínica adequada, por meio de pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral, com exceção do "atendente terapêutico" e da "inclusão escolar", - Recusa de custeio e limitação ao número de sessões - Abusividade – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Tratamento que deve ser custeado pela ré – Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas, como determinado na r. sentença – Caso inexistente clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada - Ausência de indicação de clínica credenciada capacitada, ao menos até a indicação feita após o julgamento do agravo por esta E. Câmara que concedeu prazo de cinco dias para tanto – Custeio de clínica não credenciada que, até esse momento, deve ser integral, e que deverá continuar sendo integral, caso se verifique que as clínicas indicadas não têm vaga ou estão incapacitadas para prestar o tratamento indicado - Terapia auxiliar em sala de aula que refoge ao âmbito das atividades do plano de saúde, tendo caráter educacional – Operadora de plano de saúde que não está obrigada a custear a auxiliar terapêutica em ambiente escolar - Sentença mantida -Recursos desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível 1006707-58.2021.8.26.0348; Relator (a):Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/09/2022; Data de Registro: 01/09/2022).

MÉRITO

Da atenta análise das razões expendidas pelas partes, compreende-se que o tema abordado é o direito social e fundamental de acesso à saúde, insculpido nos arts. 6º e 196 e seguintes, todos da Constituição Federal vigorante. No entanto, no âmbito da discussão dessa temática, observa-se que a controvérsia jurídica está para a obrigatoriedade, ou não, do apelante, enquanto plano de saúde, de assegurar a cobertura do exame e dos procedimentos médicos ao qual deve se submeter o apelado.

Ocorre que essa quaestio juris não é controvertida, já que se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode ver dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1 e 2. Omissis

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Omissis

4 e 5. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

***

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. NÃO PROVIMENTO.

1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

2 a 4. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1272554/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 31/10/2018)

***

CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA FEMORAL DIREITA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RESERVA DO POSSÍVEL. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio IASPI/PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

3. Não tendo a autarquia estadual demonstrado manifesta impossibilidade no tocante ao custeio da cirurgia indicada à paciente, não lhe assiste razão quanto à escusa da reserva do possível.

4. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.

(Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação cível n. 2018.0001.002705-8, 4ª Câmara de Direito Público, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, julgada em 20/06/18)

Por derradeiro, quanto ao dano moral, este resta evidente na espécie. Isso porque, a negativa de cobertura do plano de saúde, em relação aos procedimentos pedidos pelo apelado, o qual mostra-se indispensável à sua saúde e à sua qualidade de vida, acarretou-lhe danos significativos que não se equivalem a um mero dissabor e/ou aborrecimento rotineiro.

Assim, no que atine ao quantum indenizatório, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é de se compreender, dadas as particularidades do caso em concreto, por sua conformidade com o que prelecionam os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual deve, nesse importe, ser integralmente mantido.

EX POSITIS, conheço da apelação, pois preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade, para no mérito, contudo, denegar-lhe provimento, mantendo-se incólume a sentença hostilizada, por suas próprias razões de decidir, em consonância, aliás, com o parecer do Ministério Público de grau superior. Majoro, ainda, a condenação dos honorários advocatícios, em sede recursal, no percentual de 5% (cinco por cento), cumulativamente com aquele arbitrado na sentença (10%), perfazendo o total de 15% (quinze por cento), nos termos do artigo 85, §1º, §3º e §11, do CPC.

 

 

Teresina, 03/11/2022