EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Não restou comprovada a preexistência da doença ou a má-fé da parte autora, o que torna ilegítima a recusa de cobertura pela ré, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça. 2. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0827848-89.2018.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 09/11/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0827848-89.2018.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: HELDER SANTOS DE ANDRADE

Advogado(s) do reclamado: JULIANA LULA EULALIO MOURA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

1. Não restou comprovada a preexistência da doença ou a má-fé da parte autora, o que torna ilegítima a recusa de cobertura pela ré, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.

2. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0827848-89.2018.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) APELANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

APELADO: HELDER SANTOS DE ANDRADE
Advogado do(a) APELADO: JULIANA LULA EULALIO MOURA - PI14717-A

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença exarada nos autos da AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS (Processo nº 0827848-89.2018.8.18.0140/ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI), ajuizada por HELDER SANTOS DE ANDRADE.

 

Ingressou a parte autora com a ação (ID 6601034) alegando, em síntese, que após um ano e quatro meses filiado ao plano de saúde da parte Ré, necessitou realizar exames e radiocirurgia, mas houve negativa sob o argumento de se referir à doença preexistente e de que ainda não teria cumprido o período de carência, requerendo a condenação em indenização por danos morais e materiais.

 

Citada, a ré apresentou contestação (ID 6602171), defendendo a legalidade do indeferimento da cobertura e do pedido de reembolso.

 

Por sentença (ID 6602189), o MM. Juiz julgou PROCEDENTE a ação, nos termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a parte requerida a ressarcir o dano material no valor de cinquenta e um mil, setecentos e quarenta e dois reais (R$ 51.742,00), bem como condenar a parte requerida a pagar o valor de cinco mil reais (R$ 5.000,00) por indenização pelos danos morais sofridos. Condenou ainda a parte ré nas custas e nos honorários advocatícios em dez por cento (10%) sobre o valor da condenação.

 

Opostos Embargos de Declaração (ID 6602193) pela requerida, estes foram rejeitados (ID 6602201).

 

Inconformada, a parte ré interpôs Recurso de Apelação (ID 6602205), defendendo a existência de lesões preexistentes à época do início da vigência do contrato, o que, nestes casos, implica na incidência da COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT, e que o reembolso só seria devido nos casos de urgência e emergência, e quando o beneficiário não possa ser atendido junto à rede credenciada da Operadora.

 

Argumenta ainda não ser devido o reembolso, pelo fato de que os procedimentos foram realizados de maneira particular pelo Apelado, em Hospital que não faz parte da Rede Credenciada da Apelante, em outro Estado.

 

Devidamente intimada, a parte autora apresentou contrarrazões (ID 6602212), pugnando pela manutenção da sentença.

 

Provocado, o Ministério Público do Piauí deixou de se manifestar (ID 7618973).

 

É o relatório.

 

VOTO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Votando):

 

Conheço do recurso, eis que nele existentes os pressupostos da sua admissibilidade.

 

A parte apelada afirma na inicial que solicitou junto à requerida, na condição de beneficiária do plano de saúde por ela ofertado, a realização de exames e de radiocirurgia, o que fora negado administrativamente.

 

É de se notar que, tratando o caso em concreto da alegação de falha na prestação de serviço de plano de saúde, deve-se aplicar o disposto no Código de Defesa do Consumidor, especialmente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do princípio da reparação integral dos danos causados.

 

Nesse contexto, o contrato de plano de saúde não deve ser um instrumento para a promoção de atividades abusivas, a exemplo de práticas de atos que possam agravar o estado de saúde e/ou colocar em risco a vida do consumidor.

 

O art. 11 da Lei nº 9.656/98 autoriza aos planos de saúde a exclusão temporária e parcial de cobertura para doenças e lesões preexistentes, in verbis:

“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.”

 

Verifica-se que o parágrafo único do supracitado artigo, estabelece que é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor até a prova de que trata o caput, ou seja, da doença preexistente.

 

No caso em tela, entretanto, não restou comprovada a preexistência da doença descrita na inicial ou a má-fé da parte autora, o que torna ilegítima a recusa de cobertura pela ré.

 

Analisando as provas carreadas aos autos, é possível observar que a Empresa apelante negou pedido administrativo para realização de exames e de radiocirurgia, não se desincumbindo do ônus de comprovar a preexistência da doença ou a má-fé da parte apelada, nos termos do art. 373, II, do CPC.

 

Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, é ilícita a recusa de cobertura se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado:

 

Súmula nº 609 do STJ - “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

 

O laudo médico que acompanha a inicial é posterior à data da contratação e não foi produzida qualquer outra prova capaz de demonstrar que a parte autora tinha ciência da existência da doença quando do preenchimento da “Declaração de Saúde”, bem como não foi exigido qualquer exame prévio da autora para constatar eventuais doenças preexistentes.

 

Registra-se que a parte apelante não logrou êxito em comprovar que detinha profissional especializado na rede local credenciada à época dos fatos que pudesse realizar o tratamento a contento, não se desincumbindo de seu ônus processual, conforme previsto no art. 373, II, CPC.

 

Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura da cirurgia e dos exames pleiteados é abusiva, especialmente porque não há exclusão expressa desta no contrato firmado entre as partes e porque na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.

 

Sobre o tema, manifesta-se o Superior Tribunal de Justiça:

 

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RESCISÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro.

4. Quando as conclusões da Corte de origem resultam da estrita análise das provas carreadas aos autos e das circunstâncias fáticas que permearam a demanda, não há como infirmar tal posicionamento em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.817.514/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/12/2021, DJe de 16/12/2021.)”

 

 

Desse modo, caracterizada a conduta indevida da Empresa apelante em negar cobertura securitária para beneficiário do plano de saúde que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade, resta evidenciado o dano moral indenizável, tendo a parte recorrida que socorrer-se ao Judiciário para só então obter o reembolso devido.

 

O quantum debeatur fixado não reclama reparos na medida em que observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, as condições econômicas das partes envolvidas e não descuida do critério punitivo-pedagógico da medida.

 

 

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO para NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, com a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Procedo a majoração dos honorários advocatícios de dez por cento (10%) para quinze por cento (15%) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º do CPC.

 

 

É o voto.

 

Teresina, 09/11/2022