CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. OPERADORA DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO SOLICITADO PELO MÉDICO. ABUSIVIDADE. DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR AS DESPESAS NECESSÁRIAS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PARTE APELADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE PROVER A ASSISTÊNCIA REQUERIDA PELA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Cinge-se a demanda em saber se o plano de saúde contratado tem a obrigação de custear o procedimento cirúrgico, embora não conste no rol da ANS, e se esta recusa gera dano moral ou não. 2. Como é cediço, as entidades de autogestão de assistência à saúde, não visam lucro e constituem sistemas fechados, na medida em que os planos oferecidos não são expostos ao mercado consumidor em geral, mas tão somente a um grupo restrito, o que afasta, por conseguinte, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Dessa maneira, forçosa a incidência das regras gerais do Código Civil Brasileiro. No presente caso, a não autorização do procedimento é indevida, vez que o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação do paciente e que não implica em comprometimento do equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 4. A indevida recusa da apelante em autorizar a cirurgia gera o dever de indenizar. 5. Recurso conhecido e improvido. 

Trata-se de apelação interposta por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS pretendendo a reforma da sentença proferida pelo juízo de direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por ADELMO CAVALCANTE FERREIRA, ora parte apelada.   

A sentença vergastada julgou procedente o pedido da ação, confirmando tutela antecipada anteriormente concedida no sentido de autorizar a realização de procedimento cirúrgico (Facectomia + Implante de Lente Intraocular + DMEK Transplante de Células Endoteliais) a ser realizado no Hospital BOS Banco de Olhos de Sorocaba. Condenou, ainda, a apelante ao pagamento de indenização de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de custas processuais e honorários.  

Nas razões do presente recurso, ID 542785, pg 141/168, a parte apelante aduz que é operadora de saúde na modalidade de autogestão, não estando sujeita à normas do CDC; que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento uma vez que se trata de procedimento não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 428/2017; que a multa estipulada fora desproporcional e que a indenização fixada é excessiva.  

Contrarrazões, ID 542786, pg 1314/1318, a parte apelada argumenta que a obrigação de cobertura não se exaure no rol da ANS e que não há reparos a serem feitos na sentença.  

O Ministério Público deixou de emitir parecer de mérito.  

É o relatório.

1 – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

Presentes as condições recursais e os pressupostos legais, o recurso interposto deve ser conhecido. 

2 – DO MÉRITO DO RECURSO

Vejamos, de início é de se destacar que na espécie não se aplica as normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte apelante é considerada entidade de autogestão, a teor da súmula 608 do STJ.  

Vejamos:

 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Apesar da não incidência das normas de direito do consumidor, entendo que não há reparos a serem realizados na sentença de piso. A teor do art. 344 e 355, II do CPC, considerando a ausência de contestação e a presunção de veracidade das alegações de fato pela parte autora. 

A controvérsia recursal orbita em torno da condenação da parte apelada a realização de procedimento cirúrgico (Facectomia + Implante de Lente Intraocular + DMEK Transplante de Células Endoteliais) a ser realizado no Hospital BOS Banco de Olhos de Sorocaba. 

Consta dos autos que a parte apelada apresentou necessidade cirúrgica para realização de transplante de córnea, sendo autorizado pelo plano de saúde o acompanhamento no Banco de Olhos da cidade de Sorocaba. No decorrer do acompanhamento, que já estava sendo coberto pela parte apelante, foi informado sobre a existência de outro método de transplante, que seria menos evasivo e mais eficiente, o qual teria sido sugerido pela nova equipe e negado pela operadora do plano de saúde.  

No presente caso, a não autorização do procedimento é indevida, vez que, o procedimento requerido se demonstrou indispensável para o pronto reestabelecimento da visão do requerente, evitando longas espera na fila pelo transplante regular de córnea e mesmo o comprometimento e perda da visão, bem como pelo fato de não implicar em comprometimento do equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 

Destaco que os documentos ID 542785 pag 30/41 atestam que o apelado é “portador de córnea guttata”, degeneração corneanas em ambos os olhos, CID H26 e H18.4 manifestando parecer pelo deferimento do procedimento pela Seção de Saúde da Gerência de Recursos Humanos dos Correios. 

Assim, não impressiona o argumento de que o tratamento não deve ser custeado e/ou reembolsado por não estar adequado/previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Com efeito, referidas normas administrativas têm somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente. 

Nessa linha, precisa a lição do eminente Desembargador Francisco Eduardo Loureiro:  

"É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado o medicamento ou o tratamento ministrado ao paciente pelo médico que o assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meio curativos usados pela comunidade médica com base científica" ( Planos e Seguros de Saúde in Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Coord. Regina Beatriz Tavares da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw, 2007, p. 308 ). 

Vale destacar que, não se ignora a recente decisão proferida pelo Eg. Superior Tribunal de Justiça em 8 de junho de 2022, nos autos dos EREsp nº. 1886929/SP e 1889704/SP, com determinação de observância do rol mínimo e obrigatório de procedimentos da ANS. 

Contudo, não se pode olvidar que a posição vencedora no julgamento do recurso mencionado aponta, de todo modo, que a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, de sorte que, em situações excepcionais, o Poder Judiciário pode impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil. 

A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a parte autora quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente. 

Evidente, portanto, que, na hipótese discutida, os procedimento solicitado constituiu a melhor forma de preservação da integridade física do segurado, ora parte apelada, restando indevida a recusa da parte ré/apelante, principalmente ante ausência e oportuna manifestação da parte requerida.  

Neste sentido colaciono os seguintes julgados: 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019 - grifamos) 

 PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019 - grifamos) 

Assim, vislumbra-se ser devida a condenação da operadora do plano de saúde em danos morais, pois segundo entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalida pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Nesse sentido, veja-se julgado sobre o assunto: 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É vedado, no agravo interno, apreciar questões que não foram objeto de impugnação no recurso especial, sob pena de indevida inovação recursal. 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020). Grifei 

O montante arbitrado a título de dano moral deve pautar-se pelos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, sob pena de se deferir enriquecimento indevido a uma das partes ou arbitrar valor que não repare o dano sofrido. No caso ora trazido à baila, verifica-se com o cotejo da situação fática com os parâmetros descritos pela jurisprudência que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais arbitrados na sentença de 1º grau deve ser mantido, haja vista o dano psicológico sofrido em momento tão vulnerável de sua vida.