AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRINCIPIOS CONSTITUCIONAIS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC3, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor. 2. O caso em apreço nitidamente revela situação de emergência, uma vez que implica em risco imediato à vida da criança. Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, impõe-se à operadora do plano suportar as despesas com o tratamento do autor. 3. O Código de Ética Médica, ao tratar dos princípios fundamentais e dos direitos do médico, assegura ao médico autonomia no exercício da profissão, impõe a obrigação do médico buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano, bem como, indicar o procedimento adequado ao tratamento de saúde do paciente. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759213-83.2021.8.18.0000 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/10/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759213-83.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO

AGRAVADO: JOSE FERNANDO MARQUES VERAS, DARLA ALVES DE ALENCAR

Advogado(s) do reclamado: ELSON FELIPE LIMA LOPES

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRINCIPIOS CONSTITUCIONAIS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC3, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

2. O caso em apreço nitidamente revela situação de emergência, uma vez que implica em risco imediato à vida da criança. Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, impõe-se à operadora do plano suportar as despesas com o tratamento do autor.

3. O Código de Ética Médica, ao tratar dos princípios fundamentais e dos direitos do médico, assegura ao médico autonomia no exercício da profissão, impõe a obrigação do médico buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano, bem como, indicar o procedimento adequado ao tratamento de saúde do paciente.

4. Recurso conhecido e não provido.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA contra decisão interlocutória proferida pelo d. juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina (PI), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo n.° 0715952-44.2021.8.18.0140) que lhe move JOSÉ JULIO DE ALENCAR MARQUES, menor representado por seus genitores, DARLA ALVES DE ALENCAR e JOSÉ FERNANDO MARQUES VERAS, ora agravado.

 

A decisão liminar determinou ao ora agravante a realização de procedimentos ambulatoriais, exames e tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especializados em reabilitação no pós-operatório de pacientes com paralisia cerebral, na forma constante na inicial.

 

Em suas razões (Id. 5048853), o agravante sustenta que não houve recusa por parte da seguradora e que os orçamentos acostados são referentes a clínicas não credenciadas. Argumenta que as sessões de terapia ocupacional devem ser realizadas dentro da rede credenciada. Requer atribuição de efeito suspensivo ao recurso para tornar sem efeito a decisão agravada, para que o tratamento seja realizado em rede credenciada ou, de forma alternativa, que os valores sejam limitados ao que a operadora arcaria caso as sessões fossem realizadas dentro de sua rede.

 

Determinada a intimação da parte agravada (Id. 5780921), esta deixou transcorrer, in albis, o prazo para apresentação de contrarrazões.

 

Não concedida a medida liminar em id. 5537054.

 

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou no sentido de conhecimento do recurso e improvimento. (Id. 6904118)

 

É o relatório.

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1 JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos para a sua admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

 

2 PRELIMINARES

Não há preliminares a serem apreciadas.

 

3 DO MÉRITO

 

In casu, o plano de saúde ora agravante, requer a atribuição de efeito suspensivo a decisão combatida, para que o tratamento seja realizado em rede credenciada ou, de forma alternativa, que os valores sejam limitados ao que a operadora arcaria caso as sessões fossem realizadas dentro de sua rede.

 

Pois bem, a Constituição Federal estabelece que a saúde é direito social de estatura constitucional, devendo ser assegurada por políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, além da garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (arts. 6° e 196 da CF).

 

Nesse contexto, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC3, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

 

O caso em apreço nitidamente revela situação de emergência, uma vez que implica em risco imediato à vida da criança. Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, impõe-se à operadora do plano suportar as despesas com o tratamento do autor.

 

Nesse sentido:

 

AÇÃO DE COBRANÇA. DESPESAS HOSPITALARES INADIMPLIDAS. DENUNCIAÇÃO DA LIDE DO PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO PARA EXIMIR A CONSUMIDORA E CONDENAR O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DA CIFRA EXIGIDA PELO HOSPITAL. (...) Direito incontroverso do Hospital receber o montante exigido em razão da prestação dos serviços hospitalares. Em casos de urgência, tal qual a situação narrada nestes autos, onde a paciente encontrava-se com quadro de gravidez ectópica rota, necessitando submeter-se a cirurgia de urgência, não é válida a cláusula contratual que exime a seguradora de saúde em razão do hospital não ser credenciado ao plano. Sentença reformada para eximir à consumidora e condenar a UNIMED NORTE/NORDESTE ao pagamento da cifra exigida e consectários legais. Apelo provido. (TJ-PE - APL: 4061603 PE, Relator Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, Data de Julgamento: 01/06/2016, 23Câmara Cível, Data de Publicação: 08/06/2016).

 

JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CIRURGIÃO PEDIATRA DA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. DESPESAS PAGAS PELO CONTRATANTE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. AÇÃO DE ENRIQUECIMENTO ILICITO. PRESCRIÇÃO TRIENAL. IMPOSSIBILIDADE DE MODIFICAÇÃO OU ALTERAÇÃO POR CONVENÇÃO (ART. 192, CC). FATO DO SERVIÇO CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. - A jurisprudência se consolidou no sentido de ser devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário do plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento (STJ AgRg no ARESP 54991/SP e RESP 402.727/SP). (...) (TJ-DF - ACJ: 20140111100226, Relator LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA,. Data de Julgamento: 15/09/2015, 13Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 18/09/2015).

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Por outro lado, a jurisprudência pátria se curva ao entendimento de que mesmo o procedimento não sendo coberto pelo Convênio, o mesmo deve arcar com a responsabilidade, tendo em vista o princípio do direito à saúde, como mostra o seguinte julgado, in vebis:

 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR SESSÕES DE INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE RANIBIZUMABE E LUCENTIS PARA O TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

1. Tratamento de cobertura não obrigatória, de acordo com o art. 10, da Lei 9656/98. 2. Ponderação de valores. Direito fundamental à saúde que deve prevalecer. 3. Sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais consistentes nas despesas com o tratamento que foi custeado pela parte autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no aporte de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Verbetes 211 e 209 da Súmula do TJRJ. Recurso a que se nega seguimento. Sentença que se mantém integralmente. (TJRJ - APL: 03645293020128190001 RJ 036452930.2012.8.19.0001, Relator: DES. PÉTERSON BARROSO SIMÃO, Data de Julgamento: 19/12/2013, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL/ CONSUMIDOR, Data de Publicação: 07/02/2014 17:59)

 

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IAPEP/PLAMTA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. NECESSIDADE INDICADA POR MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. MANUTENÇÃO SENTENÇA. 1. O Apelante se insurge contra sentença proferida pelo juiz a quo que julgou procedente a ação, com fulcro no art. 487, inciso I, do NCPC, para condenar o IAPEP/PLAMTA ao ressarcimento da quantia de R$ 67.359,84 (sessenta e sete mil trezentos e cinquenta e nove reais e oitenta e quatro centavos) ao autor, acrescido de juros e correção monetária, estes utilizados para o pagamento de cirurgia de oclusão percutânea de Shunts Intracardíacos, bem como para a compra do material necessário à realização do procedimento. Condenou, ainda, o requerido ao pagamento de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais. 2. Primeiramente, cumpre salientar, que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de plano de saúde, haja vista que, neste tipo de contrato, estão presentes os três elementos da relação jurídica negocial disciplinada pelo referido diploma, a saber: o consumidor (art. 2º); o fornecedor (art. 3º); e o objeto da prestação, que consiste na prestação de serviços médico-hospitalares, mediante pagamento de prestação pecuniária mensal. 3. Segundo a Súmula nº 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 4. Ademais, é certo que o princípio da boa-fé é corolário dos negócios jurídicos e, é necessário compreender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade e confiança entre os contratantes. De acordo com o CDC, em seu art. 47, \"as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor\". 5. Examinando os documentos acostados, constato que a negativa do plano de saúde em relação ao valor do procedimento cirúrgico e do material necessário a sua realização se deu sob alegação de que o plano não possui viabilidade financeira para o custeio. 6. Deve ser observado no caso em apreço, o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. São direitos constitucionalmente assegurados, a fim de que não se tenha o risco de prejuízos irreparáveis. 7. Logo, à parte apelante incumbe prestar a devida e necessária assistência médica, não podendo se restringir somente à tabela de preços e valores, pois a saúde é um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 8. Ademais, o direito à saúde, estampado, analítica e expressamente, na carta magna pátria, é direito fundamental que assiste a todas as pessoas (art. 5º, caput e §2º c/c art. 6º, caput), representando conseqüência constitucional indissociável do direito à vida, o que evidencia que a sua implementação significa garantir o mínimo existencial do ser humano. 9. Aplicar-se-ia o princípio da reserva do possível em situações excepcionais, desde que a parte demonstrasse, de forma objetiva, a impossibilidade econômico-financeira de custear os materiais pleiteados, o que não restou comprovado nos autos. 10. Quanto à aplicação de indenização por danos morais arbitrada em primeira instância, deve ser mantido o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), levando-se em consideração a compensação ao lesado e o desestímulo ao lesante. Precedentes (TJPI, AC 2017.0001.008443-8, Des. Edvaldo Pereira de Moura, 5ª Câmara de Direito Público, julgamento: 25/09/2018; TJPI, AC 2016.0001.008038-6, Rel. Des. Haroldo Oliveira Rehem, 1ª Câmara Especializada Cível, julgamento: 07/02/2017). 11. Isto posto, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos, em conformidade com o parecer ministerial. (TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.009948-6 | Relator: Des. Hilo de Almeida Sousa | 3ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 08/11/2018 )

 

 

Neste entendimento, a Constituição Federal dedicou especial consideração à preservação da dignidade da pessoa humana, à proteção do consumidor e aos direitos sociais, dentre eles, está incluído, de forma expressa, a saúde. Desse modo, todo contrato que contiver disposições ou cuja operadora adotar práticas que atentem contra a dignidade da pessoa humana incidirá em afronta à Constituição Federal, e aí carecerá de vitalidade jurídica.

Nestas circunstâncias, deve o titular do direito, ao buscar o acesso universal a saúde, ter a mais ampla proteção e a seu favor serem dirimidas quaisquer dúvidas, de tal sorte que as cláusulas que impõe restrições, não levando em consideração a necessidade de restabelecimento completo da saúde, devem ser tidas como nulas.

A par disso, as normas relativas ao direito à saúde, cuja assistência é livre à iniciativa privada (CF/88, art. 199), têm sede na Seção II, do Capítulo II, do Título VII, da Constituição da República Federativa do Brasil ("DA ORDEM SOCIAL"), dispondo o artigo 197 que:

"Art. 197. São de relevância pública as ações e os serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado".

                        Nesse passo, impende lembrar que a Constituição Federal de 1988, semeadora de inovações, reconheceu o consumidor como sujeito, com identidade própria e digno de tutela especial, consoante o disposto nos artigos 5.º, inciso XXXII, e 170, inciso V.

 

Frise-se que o Código de Ética Médica, ao tratar dos princípios fundamentais e dos direitos do médico, assegura ao médico autonomia no exercício da profissão, impõe a obrigação do médico buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano, bem como, indicar o procedimento adequado ao tratamento de saúde do paciente, in verbis:

Art. 7º. O médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausência de outro médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente.

Art. 12. O médico deve buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano e a eliminação ou controle dos riscos inerentes ao trabalho. Art. 21. Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País.

 

Entendo que a decisão agravada não merece qualquer reforma, devendo ser mantida em seus próprios fundamentos, por ser esta a medida de justiça adequada.

 

4. DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso interposto, no mérito NEGO PROVIMENTO, mantendo a decisão combatida em todos os seus termos.

 

É o voto.