EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO. AFASTAMENTO. NECESSIDADE DE COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento (AgInt no AREsp 1.715.038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 1º/2/2021). 2. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato (STJ - REsp: 1136475 RS 2009/0076243-9, Relator: Ministro MASSAMI UYEDA, Data de Julgamento: 04/03/2010, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2010) 3. Recursos conhecidos e desprovidos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0826061-54.2020.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 25/10/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0826061-54.2020.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: HELIOFABIA SA SAMPAIO BEZERRA

Advogado(s) do reclamado: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

EMENTA

 

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO. AFASTAMENTO. NECESSIDADE DE COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS.

1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento (AgInt no AREsp 1.715.038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 1º/2/2021).

2. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato (STJ - REsp: 1136475 RS 2009/0076243-9, Relator: Ministro MASSAMI UYEDA, Data de Julgamento: 04/03/2010, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2010)

3. Recursos conhecidos e desprovidos.

 

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por HELIOFABIA SA SAMPAIO BEZERRA e HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra sentença proferida pelo douto Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0826061-54.2020.8.18.0140) ajuizada pela primeira apelante.

Na sentença atacada (id. Num. 4267402) o d. juízo de 1º grau, julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para:

Condenar a demandada HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos de DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL, LIPOESCULTURA E MASTOPEXIA COM PRÓTESES de que necessita a suplicante, tal como prescrito no laudo médico de ID13046147, com o custeio das despesas médico-hospitalares e outras necessárias para a realização das aludidas cirurgias, tornando definitiva a tutela antecipada concedida na decisão de ID 13139412, que, inclusive, já foi cumprida pela suplicada, conforme IDs 13826164 e 13826199-13826170; b) condenar a ré HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de Indenização por Danos Morais no valor de R$ 5.000,00, devendo incidir juros moratórios de 1% ao mês a partir do evento danoso (no caso, a segunda negativa de cobertura), e correção monetária a partir do arbitramento (data da prolação da sentença), nos termos da súmula 362 do STJ;

Em suas razões recursais (id. Num. 4267408), a 1° apelante alega, em síntese, a necessidade de majoração dos danos morais como medida pedagógica para que a requerida não viole direito da personalidade de seus segurados. Requer o provimento do recurso e reforma da sentença no ponto mencionado.

Em contrarrazões (id. Num. 4267415), a recorrida defende o desprovimento do recurso.

Em suas razões recursais (id. Num. 4267417), a 2° apelante afirma que o contrato do qual a requerente é beneficiária exclui expressamente de sua cobertura, cirurgia plástica, além de tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética ou social. Alega que a negativa do custeio se deu com respaldo nas disposições contratuais. Requer o provimento do recurso e reforma da sentença.

Em contrarrazões (id. Num. 4267424), a apelada afirma que a requerida não está autorizada a opinar, intervir ou influenciar acerca do diagnóstico, da solução terapêutica, da abordagem cirúrgica ou dos materiais cirúrgicos escolhidos pelo cirurgião solicitante. Requer o desprovimento do segundo apelo.

O Ministério Público Superior opina pela manutenção integral da sentença (id. Num. 5225519).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório. 

 

 

VOTO

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO dos apelos

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

Não há.

III. MÉRITO

3.1. Da apelação interposta por HELIOFABIA SA SAMPAIO BEZERRA

Em suas razões, a recorrente afirma que sofria de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso, tendo sido submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), oportunidade em que perdeu mais de 41 quilos. Diz que em razão da grande perda de peso, foi encaminhada pelo médico especialista para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores (i) Dermolipectomia abdominal; (ii) Lipoescultura; e (iii) Mastopexia com prótese. Todavia afirma que o plano de saúde negou a cobertura dos referidos procedimentos. Por todo o exposto, requer a majoração do quantum indenizatório.

De início, destaco que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser assegurado o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Confiram-se os precedentes, in verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO APELO NOBRE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Em face da impugnação dos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). 3. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. No caso, o valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais, no montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela parte recorrida, que se encontrava em grave situação de saúde e, quando mais precisou da assistência médica, se deparou com a injustificada negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, conforme expressamente reconhecido pelas instâncias ordinárias. (...) 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1.715.038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 1º/2/2021).

 

No tocante ao “quantum” devido a título de indenização por danos morais, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a sua repercussão na esfera íntima da vítima, o caráter pedagógico e reparatório da medida, considero que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil) deve ser mantido.

 

3. 2. Da apelação interposta por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A recorrente afirma que a negativa do custeio do tratamento se deu com respaldo nas disposições contratuais que excluem os procedimentos requeridos.

Entretanto, observo ser ilegítima a negativa de cobertura da operadora de saúde requerida. Isso porque os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente constituem mera continuação do tratamento de obesidade iniciado com a cirurgia bariátrica, não sendo considerados procedimentos estéticos, mas sim reparadores.

No mesmo sentido, trago precedentes dessa e. corte de justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA REPARADORA APOS CIRURGIA BARIÁTRICA.AGRAVO IMPROVIDO.1. Em suas contrarrazões recursais, o Agravante aduz que o tratamento do agravado não possui cobertura contratual por não constarem no rol de procedimentos da ANS, bem como a cooparticipação financeira, não incidência do CDC. 2 Destaco, inicialmente a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em comento, tendo em vista que a se ré enquadra na condição de prestadora de serviço, sendo a autora considerada sua consumidora, em consonância com a SUM 469 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”3 Ressalto que os procedimentos cirúrgicos de reparação solicitados pelo médico especialista responsável constituem mera continuação do tratamento de obesidade iniciado com a cirurgia bariátrica não pode ser considerada meramente estética. 4 O rol da ANS (Resolução Normativa n. 387/2015)é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura mínima obrigatória e evitar o arbítrio dos diversos planos de saúde que atuam no mercado, não justificando a recusa do procedimento cirúrgico em questão.5 Nesta senda, a decisão a quo encontra-se em consonância com o entendimento jurisprudencial atual, no qual o plano de saúde não pode se negar a realizar procedimento cirúrgico, derivado de procedimento reparador anterior.6. No tocante à coparticipação do plano de saúde, tal matéria não foi discutida no âmbito do primeiro grau, e sob pena de supressão de instancia, não poderá ser analisada.7 Nesta senda, conheço do presente recurso para no mérito negar-lhe provimento, mantendo a decisão a quo incólume.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 2017.0001.002471-5 | Relator: Des. Hilo de Almeida Sousa | 3ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 17/10/2018 )

APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA REPARADORA POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO INERENTE AO ATO CIRÚRGICO ANTERIOR - INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA RESTITUIÇÃO DE DOS VALORES PAGOS PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO- DANOS MATERIAIS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA MANTIDA. Conforme enunciado da Súmula 496, do colendo Superior Tribunal de Justiça, \"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde\". Apesar da assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica de contratar não pode ser exercida, de forma absoluta, ante as limitações decorrentes da boa-fé objetiva, função social do contrato e, na própria defesa dos direitos do consumidor. É abusiva a negativa ao procedimento necessário ao restabelecimento físico e psicológico do segurado. Para arbitrar os danos morais deve o Julgador atentar aos critérios punitivos e compensatórios da reparação, bem como à proibição do enriquecimento sem causa e aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Conhecimento e improvimento da apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos. O Ministério Público Superior não emitiu parecer de mérito. Decisão Unanime.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.010114-6 | Relator: Des. José James Gomes Pereira | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 10/04/2018)

É esse também o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ - NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO - NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética; IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato; V - Recurso Especial improvido.

(STJ - REsp: 1136475 RS 2009/0076243-9, Relator: Ministro MASSAMI UYEDA, Data de Julgamento: 04/03/2010, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2010)

Logo, encontrando-se o tratamento de obesidade coberto pelo plano de saúde, deve a operadora arcar com todas as fases destinadas à cura total da patologia, o que inclui a intervenção cirurgia complementar à cirurgia bariátrica.

É o quanto basta.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, CONHEÇO do primeiro apelo e NEGO PROVIMENTO. Ato contínuo, conheço, também, do segundo apelo e NEGO PROVIMENTO.

Sem parecer de mérito do Ministério Público Superior.

Conforme tese fixada no Superior Tribunal de Justiça, a majoração da verba honorária sucumbencial recursal, prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, pressupõe a existência cumulativa dos seguintes requisitos: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.03.2016, data de entrada em vigor do novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso.(Jurisprudência em Teses – Edição n° 129 – Dos honorários advocatícios – II, STJ)

Portanto, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em desfavor da HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, para 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2ª grau e arquive-se.

É como voto.