EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA. CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL PRESUMIDO. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Demanda apreciada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ 2. A negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão de a apelada ainda cumprir o prazo de carência contratual. No entanto, a situação deveria ter sido analisada sob o espectro da urgência enfrentada pela apelada. 3. A lei n.º 9.656/1998, que se trata da norma ordinária federal que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prescreve de forma expressa acerca do prazo de carência a ser considerado nos casos de urgência e de emergência. Com efeito, o art. 12, V, alínea “c”, da referida legislação é claro em estabelecer que a carência para a cobertura de urgência e emergência encerra-se após 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao contrato. 4. Se havia a requisição do procedimento cirúrgico e a indicação de urgência pelo médico que atendia a apelada, não poderia, por qualquer motivo, o plano de saúde recusar a autorização da cirurgia, sendo certo que a negativa se revela como abusiva e em desacordo com legislação consumerista, tendo em vista que nas relações de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor. 5. A prestadora de assistência à saúde tem a obrigação de indenizá-la pelos danos morais experimentados. Isso porque, tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade da fornecedora de serviços é objetiva, respondendo pelos danos que, por ação ou omissão, houver dado causa, com supedâneo no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. 6. O dano sofrido pela apelada revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de evitar que o apelado ficasse com cegueira total. 7. Conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pela apelada que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa. 8. Quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil. 9. Apelação cível conhecida e improvida. Unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0817454-52.2020.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 11/10/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0817454-52.2020.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: MARIA EDUARDA CHAVES DE SOUZA BESERRA

Advogado(s) do reclamado: WELSON CUNHA DE ALMEIDA

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

 

 

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA. CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL PRESUMIDO. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Demanda apreciada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ

2. A negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão de a apelada ainda cumprir o prazo de carência contratual. No entanto, a situação deveria ter sido analisada sob o espectro da urgência enfrentada pela apelada.

3. A lei n.º 9.656/1998, que se trata da norma ordinária federal que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prescreve de forma expressa acerca do prazo de carência a ser considerado nos casos de urgência e de emergência. Com efeito, o art. 12, V, alínea “c”, da referida legislação é claro em estabelecer que a carência para a cobertura de urgência e emergência encerra-se após 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao contrato.

4. Se havia a requisição do procedimento cirúrgico e a indicação de urgência pelo médico que atendia a apelada, não poderia, por qualquer motivo, o plano de saúde recusar a autorização da cirurgia, sendo certo que a negativa se revela como abusiva e em desacordo com legislação consumerista, tendo em vista que nas relações de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.

5. A prestadora de assistência à saúde tem a obrigação de indenizá-la pelos danos morais experimentados. Isso porque, tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade da fornecedora de serviços é objetiva, respondendo pelos danos que, por ação ou omissão, houver dado causa, com supedâneo no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. 

6. O dano sofrido pela apelada revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de evitar que o apelado ficasse com cegueira total. 

7. Conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pela apelada que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa. 

8. Quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil.

9. Apelação cível conhecida e improvida. Unanimidade.

 

 

 ACÓRDÃO

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, ajuizada por MARIA EDUARDA CHAVES DE SOUZA em desfavor do apelante.

Na petição inicial (Id nº 8145415), a requerente pleiteia, em síntese, que a parte requerida seja compelida a proceder a imediata autorização do procedimento de internação imediata para o procedimento de cesárea, por meio de macrossomia fetal, bem como que seja condenada a compensar, por meio da fixação de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a dor e o sofrimento causado quando se negou a autorizar a realização da cirurgia de que necessitava, sob a justificativa de que a cobertura do plano de saúde ainda estava com prazo de carência.

O pedido de tutela antecipada formulado na exordial foi deferido, consoante decisão de Id nº 8145423, com a determinação imposta à requerida para promover a imediata autorização do procedimento cirúrgico da requerente.

Em sede de contestação (Id nº 8145436), a requerida argumentou que a requerente ainda não havia cumprido o prazo de 300 (trezentos) dias de carência para procedimento de internação para partos a termo, motivo pelo qual a solicitação de procedimento cirúrgico foi negado. Argumentou que o ato de negar a cobertura do procedimento cirúrgico foi legal e em razão disso não cometeu ato ilícito ensejador de qualquer condenação em danos morais. Ao final, pugnou pela total improcedência da ação.

Em réplica à contestação (Id nº 8145440), a requerente informou que, em razão da urgência, a liminar perdeu seu efeito, uma vez que o parto teve que ser realizado em maternidade pública, antes do cumprimento da liminar, motivo pelo qual requereu a condenação da requerida em danos morais.

Na sentença (Id nº 8145446) o d. juízo de 1º grau julgou procedente o pedido contido na inicial, condenando a requerida a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir do arbitramento (consoante súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Condenou, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada com a sentença, a requerida interpôs apelação (Id nº 8145468), na qual aduziu, em suma, que a sentença prolatada pelo juízo a quo deve ser reformada, sob o argumento de que a requerente ainda não havia cumprido o prazo de 300 (trezentos) dias de carência para procedimento de internação para partos a termo, motivo pelo qual a solicitação de procedimento cirúrgico foi negado. Alegou que o plano só foi contratado muito provavelmente pelo fato da Apelada já saber que estava grávida. Asseverou, ainda, que todos os seus atos foram pautados dentro das cláusulas contratuais que regem o contrato de cobertura do plano de saúde. Argumentou, mais, que o ato de negar a cobertura do procedimento de internação para parto foi legal e em razão disso não cometeu ato ilícito ensejador de qualquer condenação em danos morais. Ao final, requereu que seja conhecido e provido o recurso, para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente o pedido autoral.

Regularmente intimada, a apelada apresentou suas contrarrazões (Id nº 8145471) ocasião em que refutou as razões do recurso e pugnou pelo improvimento da apelação, com a manutenção integral da sentença.

Diante da recomendação do Ofício Círcular 174/2021 – OJOI/TJPI/PRESIDENCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, deixo de remeter os autos ao Ministério Público, por não vislumbrar interesse público que justifique sua atuação. 

É o que importa relatar. 

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Analisando os pressupostos de admissibilidade do recurso verifico que estão preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual recebo a presente apelação em seus efeitos devolutivo e suspensivo e CONHEÇO do presente recurso.

 

2 PRELIMINARES

 

Não há preliminares a serem apreciadas.

 

3 MÉRITO

A análise de mérito do apelo cinge-se em analisar se houve error in iudicando na sentença que julgou procedente o pedido inicial e condenou o apelante a pagar indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior. Verbo ad verbum.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve obedecer à limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde dos consumidores.

Como é cediço, os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços. Logo, as prestadoras de planos de saúde desempenham atividade rentável assumindo os riscos inerentes ao eventual consumo ou não do serviço pelo beneficiário do plano, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor

In casu, verifica-se que a requerente, ora apelada, juntou aos autos laudo médico atestando, em 12/08/2020, a necessidade de realização de internação para cesárea, em caráter de urgência, em razão da macrossomia fetal, conforme consta no Id nº 8145418.

Nota-se que, apesar de a apelada ter solicitado a autorização do plano de saúde para a realização da cirurgia, houve a negativa da prestação do serviço, consoante comprovante de negativa de procedimento cirúrgico de Id nº 8145419, no qual destaca que o serviço não poderia ser realizado em razão de o contrato ainda encontrar-se com prazo de carência.

Infere-se, mais, que diante da negativa do plano e da urgência do caso, o parto da apelada teve que ser realizado em maternidade pública, antes mesmo que se pudesse cumprir a liminar, situação da qual se extrai o quanto urgente era o caso vivenciado pela apelada.

Ora, a negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão de a apelada ainda cumprir o prazo de carência contratual. No entanto, a situação deveria ter sido analisado sob o espectro da urgência enfrentada pela apelada de que, caso não fosse submetida ao procedimento de cesárea, haveria risco para ela e para o feto.

Com efeito, não se está conferindo cobertura indevida ao contratante, mas, sim, superando o suposto prazo de carência, em razão da urgência do caso, sendo devida a aplicação do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, que estabelece o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Assim, os argumentos do apelante explanados em sua defesa de empenhar-se a delimitar que a situação de saúde enfrentada pela apelada não estava inserida dentro das hipóteses do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, não prosperam, visto que não compete ao plano de assistência à saúde superar a indicação do médico de que o procedimento era urgente.

Nesta vertente, há abusividade na cláusula contratual que limitou à assistência a saúde da apelada, nos moldes do que preleciona o art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso I e II, do Código de Defesa do Consumidor. Transcrevo.

 

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

 

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

 

Nesse diapasão, se havia a requisição do procedimento de internação para o parto e a indicação de urgência pelo médico que atendia a apelada, não poderia, por qualquer motivo, o plano de saúde recusar a autorização da cirurgia, sendo certo que a negativa se revela como abusiva e em desacordo com legislação consumerista, tendo em vista que nas relações de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor.

Ora, a lei n.º 9.656/1998, que se trata da norma ordinária federal que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prescreve de forma expressa acerca do prazo de carência a ser considerado nos casos de urgência e de emergência. Com efeito, o art. 12, V, alínea “c”, da referida legislação é claro em estabelecer que a carência para a cobertura de urgência e emergência encerra-se após 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao contrato.

Oportuno destacar, mais, que, acerca dos contratos de assistência médica, o Superior Tribunal de Justiça pacificou a sua interpretação sobre o tema, editando o enunciado da súmula n.º 597, que prevê o seguinte.

Súmula n.º 597 STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Deste modo, levando-se em consideração que a conduta do apelante, que negou internação à apelada em situação de emergência, encontra-se amparada em Resolução tida por ilegal, bem como em cláusula contratual considerada abusiva, o que se avista é que a negativa perpetrada no caso dos autos constitui conduta ilícita e que deve, portanto, ser combatida, na forma do entendimento perfilhado pelo juízo de piso.

Assim, os fornecedores devem zelar pelo efetivo exercício de suas atividades, sendo responsabilizados objetivamente pelos danos causados por defeitos do produto ou falhas do serviço prestado.

Como é cediço, a responsabilidade civil, para a sua caracterização, deve ostentar os seguintes elementos formadores: conduta culposa, dano e nexo causal entre os dois primeiros.

Nas relações de consumo, em regra, a conduta do agente causador de dano prescinde da configuração de dolo ou culpa, sendo, destarte, como já dito, responsabilidade objetiva, de sorte que compete ao consumidor tão somente a comprovação do evento danoso e o nexo existente entre o dano e a conduta do agente.

In casu, o dano sofrido pela apelada revela-se suficiente a acarretar repercussões de natureza moral, sobretudo, porque a situação enfrentada fugiu à normalidade, tendo em vista que os transtornos sofridos ultrapassam a seara do mero aborrecimento, diante de sua angústia decorrente da negativa do plano de saúde de prestar a assistência necessária a fim de evitar que a apelada ficasse com cegueira total.

De mais a mais, pontuo que o Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que a negativa da autorização de procedimento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, o qual é derivado do próprio fato lesivo, de forma que, demonstrada a conduta e o nexo causal entre eles, demonstrado está o dano.

Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.635.376 - PB (2016/0286458-4) RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE : CLÉCITON GALVÃO SILVESTRE ADVOGADO : LEONARDO TAVARES DE AZEVEDO E OUTRO (S) - PE023095 RECORRIDO : AFRAFEP - ASSOCIAÇÃO DOS AUDITORES FISCAIS DO ESTADO DA PARAÍBA ADVOGADOS : NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JÚNIOR - PB012765 CAMILLA DE OLIVEIRA DUARTE PATRÍCIO E OUTRO (S) - PB021218 DECISÃO (…) O recurso merece ser provido, em parte. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte é no sentido de que "A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo." (AgInt no AREsp 996.042/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 09/02/2017). Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME MÉDICO PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DANO MORAL IN RE IPSA. 1. A recusa indevida de cobertura de exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de enfermidade coberta por plano de saúde contratado configura dano moral in re ipsa. 1. A decisão recorrida que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 2. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 882.315/MT, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2016, DJe 03/02/2017) [grifou-se] PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO ARBITRADA. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura da empresa operadora a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no plano de saúde. 2. A recusa indevida ou injustificada de tratamento enseja condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AgRg no AREsp 756.252/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2016, DJe 10/02/2016) [grifou-se] AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes da Terceira e da Quarta Turmas do STJ. 3. Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp 702.266/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 09/12/2015) [grifou-se] AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO DE PACIENTE PORTADORA DE DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, A FIM DE JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, ARBITRANDO O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio de tratamento de doenças infecto-contagiosas, tais como a hepatite C. Precedentes. 2. Indenização por dano moral. Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. [...] 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1446987/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 12/05/2015, DJe 20/05/2015) [grifou-se] Na hipótese ora em foco, malgrado reconhecida a conduta ilícita da demandada, que, indevidamente, recusou-se em proceder à cobertura financeira ao tratamento cirúrgico e material necessário a sua realização, do qual necessitava o autor, o Tribunal de origem considerou não configurado dano moral indenizável. Assim, na esteira dos precedentes colacionados, mostra-se devida a indenização pelos danos extrapatrimoniais suportados pelo recorrente, visto que, em situações dessa natureza, os danos morais prescindem de comprovação, sendo considerados in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, sendo de rigor, portanto, a reforma do acórdão local. Desta forma, diante das peculiaridades do caso, levando-se em conta a finalidade da condenação, que deve compensar monetariamente o dano suportado pelo consumidor, sem que caracterize enriquecimento ilícito e, de outro lado, há de servir como meio propedêutico ao agente causador do dano, mostra-se proporcional e razoável a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixada na sentença (fl. 298, e-STJ), razão pela qual de rigor seu restabelecimento. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c a Súmula 568/STJ, dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de, reconhecendo o dano moral in re ipa sofrido pelo autor, restabelecer os termos da sentença. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 21 de março de 2017. MINISTRO MARCO BUZZI Relator (STJ - REsp: 1635376 PB 2016/0286458-4, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 29/03/2017) - negritei

Não é outro o entendimento dos Tribunais Pátrios. Senão, vejamos.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. DANO MORAL. 1. Configurada a emergência, o prazo de carência é de no máximo 24 horas. 2. Ainjustificada recusa da cobertura produziu, no caso, dano moral in re ipsa.(TJ-DF - APC: 20120710031965, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 15/04/2015, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 24/04/2015 . Pág.: 279) - negritei

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RITO ORDINÁRIO. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO DENOMINADO "ABLAÇÃO TUMORAL RENAL POR RADIOFREQUÊNCIA", COMO FORMA DE TERAPIA MENOS INVASIVA, POR SER RIM ÚNICO E PELA IDADE SUPERIOR A 70 ANOS DO AUTOR. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, na forma do art. 487, I, do NCPC, para condenar a parte ré a reembolsar ao autor a quantia de R$ 23.645,00 (vinte e três mil, seiscentos e quarenta e cinco reais), corrigida monetariamente da data do desembolso e com juros de mora da citação, condenando-a, ainda, ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). APELO DO PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE INDICA A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO TAXATIVO. CONDUTA ABUSIVA DA PRESTADORA DE SERVIÇO, QUE ATENTA CONTRA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. INCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO CONSUMIDOR. EMBORA LEGÍTIMA A INCLUSÃO EM CONTRATO DE CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO, A RÉ NÃO FORNECEU AS INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS SOBRE A FORMA DE SEUS CÁLCULOS E CRITÉRIOS UTILIZADOS QUANTO AOS SUPOSTOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, RESTANDO COMPROMETIDO O DEVER DE INFORMAÇÃO E CONFIGURADO O DIREITO DO AUTOR AO PRETENDIDO REEMBOLSO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, POR ESTAR DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.(TJ-RJ - APL: 00039481920158190066 RIO DE JANEIRO VOLTA REDONDA 6 VARA CIVEL, Relator: FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 01/08/2016, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 02/08/2016) - negritei

 

Assim, conclui-se que os elementos autorizadores do dever de indenizar estão presentes, tendo em vista que há nexo de causalidade entre a conduta do apelante que deixou de cumprir com sua obrigação contratual e o dano sofrido pela apelada que ultrapassou demasiadamente o mero dissabor, sendo visto como dano moral in re ipsa.

Nesta senda, presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tem o apelante o dever de indenizar os danos causados a apelada, a teor do art. 5º, X, da Constituição Federal, art. 186 e 927 do Código Civil.

No que atine à fixação do quantum dos danos morais, sabe-se que este deve se alicerçar no caráter pedagógico para que o causador do dano sofra uma reprimenda pelo ato ilícito praticado e no caráter de compensação para que a vítima possa se recompor do dano sofrido e suportado.

Em sendo assim, quanto ao valor da indenização fixada pelo juízo primevo, levando em consideração as funções ressarcitórias e pedagógicas da indenização, a repercussão do dano e a vedação de que o prejuízo não deve servir de fonte de lucro, mantenho a compensação pelos danos morais sofridos no valor arbitrado na sentença, na medida em que a quantia se revela proporcional e razoável, compreendendo a extensão e gravidade do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil.

Com efeito, reputo que assiste razão o magistrado primevo quando julgou procedente os pedidos da requerente, não merecendo, pois, a sentença por ele proferida ser reformada.

 

4 DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação, por preencher os pressupostos de admissibilidade. No mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva.

Com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 18 % (dezoito por cento) sobre o valor da condenação.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

É o meu voto.

Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator