CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED PIAUÍ. REJEITADA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. 1. É pacífico o entendimento de que a Unimed é uma cooperativa com subdivisões regionais que, no entanto, integram um Sistema Nacional, e que, por isso, existe solidariedade entre elas. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 2. Ademais, é inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica de modo que a alegação de ausência de previsão contratual não é argumento hábil para motivar a negativa de cobertura. 3. Logo, é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 4. Por conseguinte, diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral. 5. Recursos improvidos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0812031-19.2017.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 04/10/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0812031-19.2017.8.18.0140

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, UNIMED PIAUI - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO PIAUI

Advogado(s) do reclamante: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ERIKA VASQUES MARTINS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

APELADO: NAIZA PIRES DE CARVALHO

Advogado(s) do reclamado: RUBENS CARVALHO AGUIAR, RAFAEL ARAUJO BRITO, PEDRO HENRIQUE BRANDAO BRAGA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

EMENTA

 

CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED PIAUÍ. REJEITADA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

1. É pacífico o entendimento de que a Unimed é uma cooperativa com subdivisões regionais que, no entanto, integram um Sistema Nacional, e que, por isso, existe solidariedade entre elas. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

2. Ademais, é inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica de modo que a alegação de ausência de previsão contratual não é argumento hábil para motivar a negativa de cobertura.

3. Logo, é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

4. Por conseguinte, diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral.

5. Recursos improvidos.

 

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por UNIMED REGIONAL DE FLORIANO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED PIAUI - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO PIAUI, em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0812031-19.2017.8.18.0140), ajuizada por NAIZA PIRES DE CARVALHO, ora apelada.

Na sentença (Num. 2232108 - Pág. 1), o d. juízo a quo julgou procedente a demanda para determinar à requerida que forneça o tratamento home care pleiteado pela parte autora. Custas processuais e honorários advocatícios a cargo da requerida, estes fixados em 10% do valor da condenação.

1ª Apelação – Unimed Floriano (Num. 2232110 - Pág. 1): a apelante afirma que a parte autora possui contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, portanto, sendo um plano não regulamentado pela citada lei. Diz que a usuária foi devidamente cientificada da possibilidade de migração ao plano adaptado às novas regras e, ainda assim, não o fez. Alega que a inexistência de previsão legal ou contratual de cobertura de atendimento domiciliar. Aduz que os documentos acostados aos autos não são suficientes para comprovar a real necessidade do tratamento pleiteado. Requer a anulação e o retorno dos autos à origem para que seja incluída no polo passivo da demanda.

2ª Apelação – Unimed Piauí (Num. 2232128 - Pág. 1): A apelante sustenta sua ilegitimidade passiva ad causam, eis que o contrato da parte autora fora firmado com a Unimed Floriano. Afirma que a parte autora não tem vínculo com a Unimed Piauí. Alega que cada Unimed possui independência financeira e administrativa e que, assim sendo, quem arcará com as despesas médicas do usuário sempre será a sua Unimed de origem.

Contrarrazões (Num. 2232125 - Pág. 1): A apelada argumenta que o Código de Defesa do Consumidor é absolutamente claro no sentido de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor (artigo 47). Alega ser incompatível com o CDC o fato de o plano obstar o início, limitar o tempo de internação e o valor ou desautorizar tratamento indicado por médico que, inclusive, é-lhe credenciado. Requer o improvimento do recurso.

Parecer ministerial opinando pelo improvimento do recurso,

É o relatório.

  

 

VOTO

O Exmo. Senhor Des. OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES(Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO dos apelos.

II. PRELIMINARES

- Da alegação de ilegitimidade passiva ad causam da Unimed Piauí

Em que pese a alegação da Unimed Piauí de que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da presente ação por ser o autor beneficiário do plano de saúde firmado com a corré Unimed Floriano, tal tese não merece acolhimento.

Isso porque o consumidor, ao contratar o plano de saúde tem a ideia de que poderá ser atendido em qualquer unidade, não importando com quem celebrou o contrato, o que gera a legítima expectativa de que a contratação está sendo feita com uma entidade única: a Unimed.

Desta forma, deve ser prestigiada a boa-fé contratual, com reconhecimento da solidariedade entre as empresas do grupo no campo da responsabilidade civil por dano ao consumidor, permitido o ajuizamento de ação contra uma ou mais empresas do conglomerado.

Por conseguinte, por entender o beneficiário que as unidades Cooperativas integrantes do sistema Unimed fazem parte do mesmo grupo, em razão da aplicação da teoria da aparência, devem responder solidariamente perante o consumidor, o que implica reconhecimento da legitimidade passiva da Unimed Piauí para responder pela presente ação.

Com efeito, é pacífico o entendimento de que a Unimed é uma cooperativa com subdivisões regionais que, no entanto, integram um Sistema Nacional, e que, por isso, existe solidariedade entre elas. Neste sentido, trago o seguinte aresto do STJ:

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei nº 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Destarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido” (STJ, REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)

Rejeito, pois, a preliminar.

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer na qual a parte autora/apelada objetiva o fornecimento de tratamento home care, pela requerida/apelante, conforme prescrição médica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

Ademais, é pacífico o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica (Laudo médico - Num. 2232032 - Pág. 1/2 e Num. 2232036 - Pág. 1) de modo que a alegação de ausência de previsão contratual não é argumento hábil para motivar a negativa de cobertura.

Sobre o tema, vejamos a jurisprudência firmada neste egrégio tribunal:

SUMULA nº 10 TJPI – É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente. V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado. VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável. (…) XIV- Decisão por votação unânime. (TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

Tem-se, pois, que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral.

Impõe-se, pois, a manutenção da sentença.

É o quanto basta.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos e em concordância com parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO aos recursos.

Majoro os honorários advocatícios ao patamar de 20% do valor da causa.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.