TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0752640-92.2022.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS
AGRAVADO: PAULO SERGIO FERREIRA FALCAO
Advogado(s) do reclamado: HALAIN KARDEC SILVA TEIXEIRA
RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Importa ressaltar, a priori, que conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1.471.70/DF, Rel. Min. Raul Araújo, QUARTA TURMA, DJe 09/09/2019).
2. Ademais, no tocante a alegada taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabe salientar que, apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.
3. Diante das divergências no próprio STJ, aquele tribunal superior, visando uniformizar a jurisprudência, por meio da 2a Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, na data de 08/06/2022, e por maioria de votos, em sede de julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, entendeu pela natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora com algumas exceções a serem avaliadas no caso concreto.
4. Recurso improvido.
RELATÓRIO
Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo n° 0805201-61.2022.8.18.0140) com vistas a imprimir efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, reforma da decisão agravada.
Na decisão combatida (Id. Num. 24309109 dos autos na origem), o d. juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência requerida para determinar que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas autorizasse e custeasse a integralidade do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o autor, em especial quanto ao fornecimento/custeio das 20 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana de repetição (EMTr), sob pena de multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Irresignada, nas razões recursais (Id. Num. 4818539), a agravante alega que o plano de saúde contratado pelo agravado não possui cobertura para a estimulação magnética transcraniana, sendo que tal tratamento não é previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que seria taxativo. Afirma que os objetivos da estimulação magnética transcraniana podem ser atingidos por outros tratamentos de cobertura obrigatória. Argumenta que o médico que indicou o tratamento é o mesmo que o realizará, de forma que é ilegítima a indicação. Sustenta que não há provas da eficácia do tratamento, e, ainda, que não estão presentes a urgência ou emergência. Requer, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão recorrida. Ao final, pede o provimento do recurso e a reforma da decisão vergastada.
Em contrarrazões ao recurso (Num. 7060384), o agravado, em síntese, afirma que faz jus ao tratamento solicitado pelo médico que o acompanha (EMTr), sob pena de ofensa ao seu direito a dignidade. Afirma que a medicina baseada em evidências demonstra que a EMTr é eficaz no tratamento de doenças que acometem o autor (CID-10: F32.2). Defende que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Pede o improvimento do recurso.
Vieram-me os autos conclusos.
Inclua-se em pauta.
É o relatório.
V O T O
O Senhor Desembargador OTON MÁRIO J. LUSTOSA TORRES (Relator):
1. Requisitos de Admissibilidade
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.
2. Matéria Preliminar
Sem preliminares.
3. Matéria de Mérito
Versa o caso acerca da análise de eventual desacerto de decisão monocrática proferida na origem que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte agravante custeasse o tratamento denominado Estimulação Magnética Transcraniana de repetição (EMTr), por inexistência de previsão no rol taxativo da ANS.
Importa ressaltar, a priori, que conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1.471.70/DF, Rel. Min. Raul Araújo, QUARTA TURMA, DJe 09/09/2019).
Ademais, no tocante a alegada taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabe salientar que, apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente. Nesse sentido, in verbis:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o planoreferência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 2/2/2021, DJe 5/2/2021). - grifou-se.
Diante das divergências no próprio STJ, aquele tribunal superior, visando uniformizar a jurisprudência, por meio da 2a Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, na data de 08/06/2022, e por maioria de votos, em sede de julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, entendeu pela natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora com algumas exceções a serem avaliadas no caso concreto. As conclusões foram as seguintesi:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Ademais, embora haja sido proferido julgamento no bojo do EREsp 1886929/SP, no qual ficou consignado que o rol da ANS é taxativo, o decisum não transitou em julgadoii, de forma que não está formado o precedente vinculante. Nesse sentido, decidiu recentemente o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM EDEMA MACULAR CISTOIDE CRÔNICO. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO ORZUDEX. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIDOS. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC/2015. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO PREVISÃO CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. LAUDO MÉDICO QUE REVELA O RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. INDICAÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRÉGIA CORTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1- Conforme já relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência em favor da autora, determinando que ré forneça o medicamento Ozurdex Intravitreo, conforme prescrição médica de pág. 14. 2- Tratando-se de decisão de caráter apenas liminar, analisar-se-á o presente recurso nos termos do art. 300 do CPC,"A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 3- No caso em tela, o atestado assinado pelo médico oftalmologista Dr. Fabio Trindade (CRM 8804/RQE 3776), à fl. 14 dos autos originários, indica que a paciente Maria Ionete de Freitas Queiroz é portadora de retinopatias de fundo e alterações vasculares da retina causada por uma edema cistoide crônico e necessita de tratamento com a medicação "Ozurdex intravíveneo" haja vista a ausência de resposta com medicação tópica. 4- A negativa do plano de saúde se deu especificamente por ausência de obrigação da cobertura do fármaco. Insta salientar que, o entendimento que vinha sendo adotado pela da 3ª Turma do STJ, era no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, de modo que eventual ausência de previsão contratual expressa para o referido tratamento não pode ser obstáculo para a sua recusa nos moldes indicados pelo médico assistente, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, estando a moléstia coberta pelo plano de saúde, incumbe ao médico assistente a indicação do tratamento mais eficaz, não cabendo à operadora do plano de saúde adentrar neste mérito, limitando as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de se esvaziar o próprio objeto do contrato. 5- Por outro lado, o entendimento exarado pela 4ª Turma era no sentido de deliberar por uma modificação do entendimento quanto ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, considerando a taxatividade do rol. 6- Ante as divergências existentes no âmbito do próprio tribunal, de modo a uniformizar a sua jurisprudência, a 2ª Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, na data de 08/06/2022, por maioria de votos, em sede de julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, entendeu pela natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, ressaltando algumas exceções. 7- A esse respeito, consoante disposição na própria decisão, foram fixadas algumas teses a serem avaliadas de acordo com o caso concreto, dentre elas os casos em que não houver substituto terapêutico efetivo e seguro já incorporado ao rol para tratar a moléstia. 8- Ademais, apesar das mudanças de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o referido decisum ainda não transitou em julgado, portanto, não há entendimento pacífico e precedentes vinculantes a nortear as discussões acerca da matéria, a qual também já foi levada a apreciação do Supremo Tribunal Federal, ainda sem decisão a respeito, portanto, não é possível afastar a probabilidade do direito alegado pela parte. 9- Assim, em que pese haver divergência quanto a matéria, assunto que somente poderá ser exaurido quando da análise do mérito da demanda nos autos de origem, não se pode desconsiderar que restou evidenciada a probabilidade do direito alegado pela parte autora, devendo prevalecer, nesse momento, a saúde e a vida da paciente. 10- O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está evidenciado pois como expressamente indicado no relatório médico anexado aos autos, há risco da paciente perder a visão destacando-se a ausência de resposta ao tratamento com medicação tópica. 11- Diante desse contexto, em uma análise preliminar dos autos, passível de apreciação via agravo de instrumento, não tendo havido o trânsito em julgado do EREsp 1886929/SP, por meio do qual o C. STJ decidiu pela taxatividade, em regra, do referido rol, reputo ser mais prudente manter o entendimento que já vinha sendo adotado por esta Corte de Justiça, pois, por hora, ainda representa o mais adequado à preservação da saúde e eficácia do tratamento da parte autora. 12- Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Des. Relator. Fortaleza, 30 de agosto de 2022. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHAES Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator
(TJ-CE - AI: 06265758520228060000 Fortaleza, Relator: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 30/08/2022, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022) – grifou-se.
Observo, ademais, que o autor comprovou, por meio de solicitação médica, a resistência a tratamento medicamentoso, o que demonstra a necessidade do procedimento solicitado, além da urgência que fora expressamente indicada no documento (Num. 24282571 – dos autos originais).
Isto posto, não há razão para a reforma da decisão monocrática proferida pelo d. juízo na origem, haja vista que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.
É o quanto basta.
DISPOSITIVO
Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento.
Translade-se cópia do acórdão ao processo de origem.
Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. É como voto.
iDisponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo—com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx. Acesso em 31/08/2022.
iiDisponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo—com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx. Acesso em 31/08/2022.
Teresina, 25/10/2022
0752640-92.2022.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO
Órgão Julgador Colegiado4ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES
Classe JudicialAGRAVO DE INSTRUMENTO
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalPlanos de saúde
AutorUNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RéuPAULO SERGIO FERREIRA FALCAO
Publicação25/10/2022