PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Demanda que visa o fornecimento, pelo plano de saúde, de fármacos receitados para o tratamento de Leucemia Linfocítica Aguda; 2. Demonstrado a necessidade e urgência. 3. Não obstante ao recente julgado do STJ, (AgInt no REsp n. 1.918.404/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.), o caso dos autos impõe o improvimento do recurso, sendo mantida a decisão a quo. 4. A hipótese dos autos deve observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita. 5. Além disso, caso não haja substituto terapêutico, não existem notícias que o medicamento tenha sido indeferido expressamente pela ANS, a incorporação ao rol de saúde. Pelo contrário, a agravada demonstrou a comprovação da eficácia do tratamento, a urgência e necessidade da medicação. 6. Com efeito, a mudança da jurisprudência, do STJ que anteriormente entendia pelo rol exemplificativo da ANS, pela atual, deve ser analisada levando em consideração a segurança jurídica, a razoabilidade, a proporcionalidade, da interpretação "pro homine" e o dever de se dar às normas que atinjam direitos fundamentais a hermenêutica com maior efetividade constitucional. 7. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800138-22.2018.8.18.0067 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 28/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800138-22.2018.8.18.0067

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: JOSAINE DE SOUSA RODRIGUES, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: JOSE DE MORAIS BRITO NETO

Advogado(s) do reclamado: JOSELI LIMA MAGALHAES

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C  PEDIDO DE TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Demanda que visa o fornecimento, pelo plano de saúde, de fármacos receitados para o tratamento de Leucemia Linfocítica Aguda;

2. Demonstrado a necessidade e urgência.

3. Não obstante ao recente julgado do STJ, (AgInt no REsp n. 1.918.404/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.), o caso dos autos impõe o improvimento do recurso, sendo mantida a decisão a quo.

4. A hipótese dos autos deve observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita.

5. Além disso, caso não haja substituto terapêutico, não existem notícias que o medicamento tenha sido indeferido expressamente pela ANS, a incorporação ao rol de saúde. Pelo contrário, a agravada demonstrou a comprovação da eficácia do tratamento, a urgência e necessidade da medicação.

6. Com efeito, a mudança da jurisprudência, do STJ que anteriormente entendia pelo rol exemplificativo da ANS, pela atual, deve ser analisada levando em consideração a segurança jurídica, a razoabilidade, a proporcionalidade, da interpretação "pro homine" e o dever de se dar às normas que atinjam direitos fundamentais a hermenêutica com maior efetividade constitucional.

7. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0800138-22.2018.8.18.0067
Origem: 
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL 
Advogados do(a) APELANTE: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A, JOSAINE DE SOUSA RODRIGUES - PI4917-A
APELADO: JOSE DE MORAIS BRITO NETO
Advogado do(a) APELADO: JOSELI LIMA MAGALHAES - PI2823-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

Vistos, etc.,

Senhor Presidente, eminentes julgadores integrantes desta e. Primeira Câmara Especializada Cível, senhor(a) procurador(a) de justiça, senhores advogados, demais pessoas aqui presentes.

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL, interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, processualmente qualificada, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Piracuruca/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por JOSÉ DE MORAIS BRITO NETO, igualmente qualificado.

Segundo a exordial (ID nº 4593545 – Págs. 01/14), o Sr. José de Morais Brito Neto narra que no ano de 2013 foi diagnosticado com Leucemia Linfocítica Aguda (CID 10 C91.0), tendo sido submetido a transplante de medula óssea no ano de 2015. Relata que, por não ter tido resposta com os tratamentos anteriores, e devido aos efeitos adversos importantes aos tratamentos prolongados, foi indicado tratamento com o medicamento Sirolimo 1mg.

Informa que requereu administrativamente o fármaco, contudo, recebeu resposta negativa. Desse modo, pleiteia que a requerida autorize e custeie o uso do medicamento Sirolimo 1mg, conforme orientação médica. Requer, ainda, que a parte ré custeie o pagamento das despesas da compra do medicamento já realizadas, no valor de R$ 2.050,00 (dois mil e cinquenta reais). Pede liminar. Junta documentos. (ID nº 6904547 – Pág. 1/ ID nº 6904554 – Pág. 1)

Deferida a liminar vindicada (ID nº 6904556 – Págs. 01/04).

Em contestação (ID nº 6904571 – Págs. 01/13), a requerida suscita, preliminarmente, a inépcia da inicial e a incompetência do juízo. No mérito, aduz que não houve ilegalidade no indeferimento administrativo do medicamento pleiteado, pois ele não faz parte da lista de medicações da DUT – Diretriz de Utilização da ANS nº 428/2018, avaliado pelo Módulo de Oncologia da CASSI.

Acrescenta que a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não é cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, conforme disciplina o artigo 20, §1º, VI da RN 428/2017 publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Pede ao final que os pedidos iniciais sejam indeferidos.

A sentença de piso julgou procedente o pleito autoral, para condenar a ré na obrigação de fazer, referente ao custeio do tratamento médico hospitalar consistente na utilização do medicamento Sirolimo 1mg.

Inconformada com a r. sentença, a requerida interpôs a presente Apelação Cível (ID nº 6904596 – Págs. 01/19). Argumenta, preliminarmente, que a sentença é nula, por ausência de fundamentação. Acrescenta que a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não é obrigatória por parte dos planos de saúde, conforme disciplina o artigo 20, §1º, VI da RN 428/2017 publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Argumenta ainda que inexiste causa para reconhecimento de abusividade em negativa de cobertura ou de nulidade contratual porque não se vislumbra relação de consumo in casu. Acrescenta que, conforme o Contrato do Plano CASSI Família, Cláusula 9ª, parágrafo único, há cláusula de exclusão contratual explicita, não havendo como prosperar quaisquer dos pedidos autorais. Ao final, sustenta que a parte autora tenta enriquecer-se ilicitamente, pois os pedidos iniciais são totalmente incabíveis, sem qualquer respaldo legal ou contratual, tentando o apelado uma indenização por ato não lesivo.

Assim, requer o provimento recursal, com a reforma da sentença vergastada. Pede efeito suspensivo.

Certidão ao ID nº 6904603 – Pág. 01 atestando que, embora regularmente intimado, o autor deixou transcorrer o prazo sem apresentar contrarrazões.

Instado, o Ministério Público emitiu parecer sobre o mérito, pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo incólume a sentença sub examine.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Cumpra-se, IMEDIATAMENTE.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

 

 

VOTO

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

Observam-se presentes, ainda, os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

 

II – MÉRITO

Quanto a nulidade da sentença por ausência de fundamentação levantada pela Apelante, incumbe destacar que a persuasão racional e o livre convencimento motivado conforme se denota pelo teor do art. 371 são princípios que concerne a valoração pelo julgador.

Outrossim, o art. 93, IX, da CF exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos da decisão (AI 791.292QORG, Rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 23-6-2010, Plenário, DJE de 13-8-2010, com repercussão geral).

Portanto, observo que a sentença se encontra devidamente fundamentada, onde o juízo a quo decide por seu livre convencimento com base nos documentos apresentados nos autos, assim, esta preliminar de nulidade a sentença não prospera.

Finalmente, o mérito deste recurso consiste na possibilidade, ou não, de a parte apelante fornecer o medicamento Sirolimo 1mg a Apelada.

Cuida-se, na origem, de demanda que visa o fornecimento, pelo plano de saúde, de fármaco receitado para o tratamento de Leucemia Linfoblástica Aguda, que foi feito pedido administrativo junto à apelante, que não foi deferido, motivando, assim, a busca da proteção jurisdicional.

No entendimento do r. Juízo originário, foi de julgar procedente para condenar a ré na obrigação de fazer referente a custear tratamento médico hospitalar consistente na utilização do medicamento SIROLIMO 1 MG – conforme relatório médico em evento de id 985077, fl. 01, e que seja hábil a atingir as necessidades diárias do requerente, o que deverá ser documentalmente comprovado nos autos, confirmando a tutela provisória de urgência deferida em decisão em evento de id 996708.

A pretensão da apelante centra-se nos argumentos de que a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não é obrigatória.

Verifico nos autos que foram acostados documentos médicos (ID nº 6904548 – Pág. 9) que comprovam a necessidade da utilização do fármaco, diante do quadro de saúde do apelado. Assim dispõe laudo médico acostado aos autos: 

“O Paciente acima citado, 28 anos, com diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda em 2013. Realizou tratamento com, seguido de Transplante Alogênico Não Aparentado de Medula Óssea em 26/05/2015. em Julho de 2017 evoluiu com doença do enxerto contrahospedeiro de extenso de pele com esclerodermia. Fez uso de Prednisona e Ciclosporina por longo período com piora do quadro e diversos efeitos adversos relacionados ao uso de corticoterapia. Atualmente em uso de corticoide dose baixa, Micofenolato de Mofetila e Fotoferese sem melhora do quadro de pele e com restrição de movimentos associado à dor intensa. Por tal, solicito Sirolimo 1mg VO de 12/12h.”

 

Portanto, fica evidenciado a necessidade do medicamento pelo Apelado.

Em recente julgado, o STJ entendeu que o rol da ANS é, em regra taxativo. Ou seja, não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO NOBRE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE.

1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.918.404/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)

No julgado mencionado, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

 

Desse modo, verifica-se que o caráter taxativo do rol impossibilita em regra que o apelante seja obrigado a fornecer os medicamentos em questão.

Entretanto, entendo que a hipótese dos autos deve observar as exceções previstas no julgado. Inicialmente, não restou demonstrado que consta no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir a medicação prescrita.

Além disso, caso não haja substituto terapêutico, não existem notícias que o medicamento tenha sido indeferido expressamente pela ANS, a incorporação ao rol de saúde. Pelo contrário, a parte apelada demonstrou a comprovação da eficácia do tratamento, a urgência e necessidade da medicação.

A meu ver, a partir do julgado recente do STJ, exigiu-se uma maior instrução processual no sentido de se esclarecer tais questões.

Com efeito, a mudança da jurisprudência, do STJ que anteriormente entendia pelo rol exemplificativo da ANS, pela atual, deve ser analisada levando em consideração a segurança jurídica, a razoabilidade, a proporcionalidade, da interpretação "pro homine" e o dever de se dar às normas que atinjam direitos fundamentais a hermenêutica com maior efetividade constitucional.

Assim, não me monstra razoável, reformar a decisão de piso, principalmente, por que esta se baseava na jurisprudência do próprio STJ e na época ficou evidente a necessidade do fornecimento da medicação.

Ademais, o apelante não colaciona tratamento outro capaz de tratar o apelado, assim, pelo princípio do direito a vida, dignidade da pessoa humana e direito a saúde é de justiça que se mantenha a decisão do juízo primevo.

Não resta mais o que discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, porém, para NEGAR PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É o voto.

 

Teresina, 27/09/2022