TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0810824-14.2019.8.18.0140
APELANTE: CONCEICAO DE MARIA SA FONSECA
Advogado(s): JANIO DE BRITO FONTENELLE, MAX VINICIUS FONTENELE ROCHA, DANIEL NEIVA DO REGO MONTEIRO, FELIPE MONTEIRO E SILVA
APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL
Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO
EMENTA
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. OPERADORA DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO SOLICITADO PELO MÉDICO. ABUSIVIDADE. DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR AS DESPESAS NECESSÁRIAS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA APELADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE PROVER A ASSISTÊNCIA REQUERIDA PELA PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cinge-se a demanda em saber se o plano de saúde contratado tem a obrigação de custear o procedimento cirúrgico, embora não conste no rol da ANS, e se esta recusa gera dano moral ou não. 2. Como é cediço, as entidades de autogestão de assistência à saúde, como é o caso da CAMED, não visam lucro e constituem sistemas fechados, na medida em que os planos oferecidos não são expostos ao mercado consumidor em geral, mas tão somente a um grupo restrito, o que afasta, por conseguinte, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça que afirma não ser aplicável a lei consumerista aos contratos da espécie, senão, veja-se: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Dessa maneira, forçosa a incidência das regras gerais do Código Civil Brasileiro. No presente caso, a não autorização do procedimento e a recusa no fornecimento do material para realizar o procedimento cirúrgico é indevida, vez que, diante da natureza do contrato firmado entre os litigantes, o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação da paciente e que não implica em comprometimento do equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 4. O art. 423 do Código Civil determina que nos contratos de adesão deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Com efeito, o artigo 424 do Código Civil, aplicável ao caso posto a exame, estabelece que: Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. 5. A indevida recusa da apelante em autorizar a cirurgia de urgência pleiteada, gera o dever de indenizar. 6. Com efeito, vislumbra-se ser devida a condenação da operadora do plano de saúde em danos morais, pois segundo entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico da usuária, já combalida pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 7. No caso sob análise, o dano constatado foi ocasionado pela negativa indevida em autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais para a sua realização. 8. O montante arbitrado a título de dano moral deve ser mantido, visto que arbitrados em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 9. Recurso conhecido e improvido.
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL, em face de sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência inaudita altera pars n. 0810824-14.2019.8.18.0140 ajuizada por CONCEIÇÃO DE MARIA SÁ FONSECA.
Na sentença (id. 3983154) o juízo primevo julgou PROCEDENTES OS PEDIDOS DA INICIAL, para: a) reconhecer a negativa indevida do fornecimento do tratamento médico cirúrgico ao qual a autora teve que se submeter, por prescrição de junta médica especializada em cardiologia, cuja autorização se deu por força de decisão liminar deste juízo; b) limitar a coparticipação da parte autora, nos termos da cláusula 11.11 e 11.15 do contrato, ao valor total de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais); c) determinar a devolução a parte autora, de toda e qualquer quantia que lhe tenha sido descontada, em virtude do procedimento cirúrgico discutido nos autos, que supere a quantia mencionada no item anterior, notadamente os valores já depositados judicialmente; d) Ante a negativa indevida de tratamento negativo, CONDENAR o réu ao pagamento de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Por fim, condenou a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios de sucumbência fixados em 12% (doze por cento) do valor da condenação, conforme Art. 85, do CPC.
Foram opostos embargos de declaração (id. 3983157) pela parte ré, os quais foram acolhidos para sanar a omissão apontada e esclarecer o julgado, fixando os termos iniciais da incidência de correção monetária e juros moratórios quanto a indenização por danos materiais e morais, no seguintes termos: a indenização por danos morais, aplica-se a Sum 362 do STJ quanto a correção monetária: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”, sendo portanto devidos a partir da sentença que arbitrou a indenização, e os juros de mora, incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC/2002, por derivar de relação jurídica contratual.
A correção monetária deve ser calculada com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor - INPC, divulgado pelo IBGE.
Inconformada, a parte ré interpôs Apelação Cível em ID Num. 3983167 alegando, em síntese: da impossibilidade de aplicação do CDC ao caso por se tratar de uma entidade sem fins lucrativos de autogestão, vide súmula 608 do STJ; da legitimidade da negativa ao custeio dos procedimentos – ausência de cobertura contratual – procedimentos excluídos do rol de procedimentos da ANS; da necessidade de coparticipação dos usuários e da inexistência dos danos morais e materiais - inexistência do ilícito.
Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
Devidamente intimada, a partes Apelada apresentou contrarrazões (ID Num. 4017575), pugnando pelo improvimento do apelo, para manter a sentença proferida pelo juízo primevo em todos os seus termos.
Em ID Num. 4077208 consta decisão de recebimento do recurso apelatório em ambos os efeitos, devolutivo e suspensivo.
O Ministério Público Superior devolveu os autos com parecer (ID Num. 4440155), opinando pelo conhecimento e desprovimento da apelação.
É o relatório.
VOTO DO RELATOR
I – Da admissibilidade do recurso
Conheço do recurso eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade.
II – Do mérito do recurso
Cinge-se a controvérsia em saber se o plano de saúde contratado tem a obrigação de custear o procedimento cirúrgico, embora não conste no rol da ANS, e se esta recusa gera dano moral ou não.
Como é cediço, as entidades de autogestão de assistência à saúde, como é o caso da CAMED, não visam lucro e constituem sistemas fechados, na medida em que os planos oferecidos não são expostos ao mercado consumidor em geral, mas tão somente a um grupo restrito, o que afasta, por conseguinte, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça que afirma não ser aplicável a lei consumerista aos contratos da espécie, senão, veja-se:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Grifei
Todavia, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa -fé contratual, previstos nos artigos 421 e 422, do Código Civil, in verbis:
Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
De mais a mais, nos termos do art. 423, do Código Civil, nos contratos de adesão, deve ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente, quando verificadas cláusulas ambíguas ou contraditórias.
No presente caso, a não autorização do procedimento é indevida, vez que, diante da natureza do contrato firmado entre os litigantes, o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação da paciente e que não implica em comprometimento do equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.
Não impressiona o argumento de que o tratamento não deve ser custeado e/ou reembolsado por não estar adequado/previsto no rol de procedimentos obrigatórios ou nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com efeito, referidas normas administrativas têm somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente.
Nessa linha, precisa a lição do eminente Desembargador Francisco Eduardo Loureiro: "É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda catalogado o medicamento ou o tratamento ministrado ao paciente pelo médico que o assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meio curativos usados pela comunidade médica com base científica" ( Planos e Seguros de Saúde in Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Coord. Regina Beatriz Tavares da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw, 2007, p. 308 ).
Vale destacar que, não se ignora a recente decisão proferida pelo Eg. Superior Tribunal de Justiça em 8 de junho de 2022, nos autos dos EREsp nº. 1886929/SP e 1889704/SP, com determinação de observância do rol mínimo e obrigatório de procedimentos da ANS.
Contudo, não se pode olvidar que a posição vencedora no julgamento do recurso mencionado aponta, de todo modo, que a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, de sorte que, em situações excepcionais, o Poder Judiciário pode impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil.
A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a parte autora quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente.
Repita-se: cabe ao médico escolhido pela beneficiária estabelecer qual o método e os materiais mais adequados para o tratamento da doença, observando-se que, se a cliente elegeu tal profissional e nele depositou sua confiança, o que vale é a sua prescrição.
A par disso, a ré não comprovou a existência de outro tratamento constante do rol da ANS que poderia ser aplicado à autora.
Evidente, portanto, que, na hipótese discutida, os procedimentos solicitados (30912296 – Implante Transcateter de Protese Aórtica e 40902072 – ecocardiograma transesofágico Intra-operatório) constituem a melhor forma de preservação da integridade física da segurada, ora parte apelada, restando indevida a recusa da parte ré/apelante.
Neste sentido colaciono os seguintes julgados:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019 - grifamos)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019 - grifamos)
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DECISÃO MANTIDA. 1 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação da Seguradora em custear o tratamento mais adequado ao paciente, haja vista que o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 2 - In casu, o parecer do médico que acompanha o quadro de saúde da paciente foi bastante elucidativo quanto à urgência de realização do procedimento, destacando a indicação exclusiva da modalidade percutânea para o caso em comento, estando presentes, dessa maneira, os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para o deferimento da tutela provisória de urgência. Agravo de Instrumento desprovido. (TJ-DF 07443437320208070000 DF 0744343-73.2020.8.07.0000, Relator: ANGELO PASSARELI, Data de Julgamento: 10/03/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 22/03/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.) grifei
Assim, vislumbra-se ser devida a condenação da operadora do plano de saúde em danos morais, pois segundo entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico da usuária, já combalida pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Nesse sentido, veja-se recente julgado sobre o assunto:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É vedado, no agravo interno, apreciar questões que não foram objeto de impugnação no recurso especial, sob pena de indevida inovação recursal. 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020). Grifei
O montante arbitrado a título de dano moral deve pautar-se pelos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, sob pena de se deferir enriquecimento indevido a uma das partes ou arbitrar valor que não repare o dano sofrido. No caso ora trazido à baila, verifica-se com o cotejo da situação fática com os parâmetros descritos pela jurisprudência que o valor arbitrado na sentença de 1º grau deve ser mantido, haja vista o dano psicológico sofrido em momento tão vulnerável de sua vida.
Por fim, no tocante a alegação da parte apelante de impor a parte apelada a aplicação da regra da coparticipação, esse não tem como prosperar.
Como já explanado, em que pese não a se aplicar ao caso o Código de Defesa do Consumidor. a operadora de saúde deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, nos termos dos arts. 423 e 424 do Código Civil.
Assim, como já exposto na sentença de 1º grau, em todo e qualquer procedimento devido pelo plano, a coparticipação devida é de apenas 25% (vinte e cinco por cento) do valor do procedimento, LIMITADO, conforme cláusula 11.11 e 11.15, ao limite financeiro de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), por ano civil, por beneficiário.
Desta feita, entendo que deve ser limitada a coparticipação a ser custeada pela parte autora/apelada no referido limite pelos procedimentos realizados, mantendo a sentença in totum.
III – DISPOSITIVO
Diante do exposto, conheço do recurso, eis que atendidos os pressupostos da sua admissibilidade e, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.
Em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para o importe correspondente a 15% do valor atualizado da condenação.
É como voto.
DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado - Relator e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Impedimento/Suspeição: Não houve. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 07 a 14 outubro de 2022.
Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO
0810824-14.2019.8.18.0140
Órgão JulgadorDesembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO
Órgão Julgador Colegiado2ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)MANOEL DE SOUSA DOURADO
Classe JudicialAPELAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalObrigação de Fazer / Não Fazer
AutorCONCEICAO DE MARIA SA FONSECA
RéuCAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL
Publicação29/11/2022