EMENTA CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. FILHO MENOR PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO ESCAFOCEFALIA, CUJO TRATAMENTO CONSISTE NO USO GERAL DE ÓRTESE CONFECCIONADA SOB MEDIDA. RECUSA DE RESSARCIMENTO, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A REFERIDA ÓRTESE NÃO É ACESSÓRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA ABUSIVA. APELAÇÃO DESPROVIDA. 1. Em análise dos autos, verifica-se que o filho menor do apelado foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo escafocefalia (CID 10: Q 67.2), cujo tratamento consiste em uso geral de órtese confeccionada sob medida a ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano; 2. Insiste a Apelante em ratificar a negativa de reembolso da prótese indicada, tendo que vista que não há previsão para a cobertura de custos e ressarcimento relativamente ao “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, conforme estabelecido na cláusula sexta do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde entabulado pelas partes; 3. A saúde é condição essencial para a concretização da dignidade da pessoa humana, princípio constitucional fundamental do ordenamento jurídico brasileiro, nos termos do artigo 1º, III, c/c 196, da Constituição Federal. 4. Na relação jurídica em análise aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ a qual estabelece que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 5. Nestes termos, incorrigível a sentença primária, posto que não há fundamento legal para recusar o ressarcimento da órtese indicada ao filho do Apelado, imprescindível ao sucesso e tratamento da doença da criança. Importante destacar que, sem a utilização da referida órtese, conforme tratamento prescrito pelo profissional da saúde, teríamos certamente um agravamento da enfermidade do menor, o que acarretaria ao plano de saúde, futuramente, um maior dispêndio de recursos financeiros. 6. Não conhecimento do Apelo relativamente à preliminar de ilegitimidade passiva, por tratar-se de matéria preclusa. 7. Apelação conhecida parcialmente e desprovida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0826714-90.2019.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 27/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0826714-90.2019.8.18.0140

Origem: Teresina / 10ª Vara Cível

Apelante: MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepulveda (OAB/PI nº 3.923)

Apelado: CARLOS THIAGO DA SILVA LOPES

Advogada: Gabriela Cardoso Guerra Ferreira (OAB/SP nº 283.526)

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

EMENTA

 

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. FILHO MENOR PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO ESCAFOCEFALIA, CUJO TRATAMENTO CONSISTE NO USO GERAL DE ÓRTESE CONFECCIONADA SOB MEDIDA. RECUSA DE RESSARCIMENTO, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE A REFERIDA ÓRTESE NÃO É ACESSÓRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA ABUSIVA.  APELAÇÃO DESPROVIDA. 1. Em análise dos autos, verifica-se que o filho menor do apelado foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo escafocefalia (CID 10: Q 67.2), cujo tratamento consiste em uso geral de órtese confeccionada sob medida a ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano; 2. Insiste a Apelante em ratificar a negativa de reembolso da prótese indicada, tendo que vista que não há previsão para a cobertura de custos e ressarcimento relativamente ao “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, conforme estabelecido na cláusula sexta do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde entabulado pelas partes; 3. A saúde é condição essencial para a concretização da dignidade da pessoa humana, princípio constitucional fundamental do ordenamento jurídico brasileiro, nos termos do artigo 1º, III, c/c 196, da Constituição Federal. 4. Na relação jurídica em análise aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ a qual estabelece que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 5. Nestes termos, incorrigível a sentença primária, posto que não há fundamento legal para recusar o ressarcimento da órtese indicada ao filho do Apelado, imprescindível ao sucesso e tratamento da doença da criança. Importante destacar que, sem a utilização da referida órtese, conforme tratamento prescrito pelo profissional da saúde, teríamos certamente um agravamento da enfermidade do menor, o que acarretaria ao plano de saúde, futuramente, um maior dispêndio de recursos financeiros. 6. Não conhecimento do Apelo relativamente à preliminar de ilegitimidade passiva, por tratar-se de matéria preclusa. 7. Apelação conhecida e desprovida.

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida pelo juízo de direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos de uma “ação de indenização por danos materiais” ajuizada por CARLOS THIAGO DA SILVA LOPES, ora apelado, em face do Apelante.

Na origem, o Apelado ajuizou Ação de Indenização por Danos Materiais requerendo, em síntese, o reembolso das despesas médico-hospitalares, no importe de R$ 12.600 (doze mil e seiscentos reais), com as quais teve de arcar para tratamento de seu filho menor de idade, beneficiário do plano administrado pela Apelante, para implantação de órtese.

Narrou que o filho menor foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo escafocefalia (CID 10: Q 67.2), cujo tratamento consiste em uso geral de órtese confeccionada sob medida a ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano. De posse da prescrição médica fundamentada, o autor apresentou solicitação do tratamento ao plano de saúde ao qual é segurado – MEDPLAN, que negou o pedido do material solicitado pelo médico especialista ao argumento de que não existe cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Destaca que, diante de tais circunstâncias, não lhe restou alternativa senão realizar consultas e tratamento com médico particular, único especialista na doença.

Em sua defesa, a MEDPLAN ASSISTÊNCIA alegou, em síntese, a ilegitimidade ativa do requerente, ao argumento de que este não é o titular do contrato de plano de saúde. Aduziu ainda que o indeferimento para fornecimento da prótese se deu em estrita consonância com o contrato pactuado entre as partes, bem como fundamentado nas Resoluções Normativas editadas pela ANS e pela própria Lei dos Planos de Saúde.

A sentença primária, id. 6283354, id. 6283362, acolheu as razões do Apelado e julgou procedente o pedido, condenando o Apelante a restituir ao autor CARLOS THIAGO DA SILVA LOPES a importância de R$ 12.600,00, com correção monetária e juros de mora, além de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Embargos de Declaração rejeitados, conforme sentença de id. 6283362.

Inconformado, o Apelante interpôs o presente Recurso de Apelação repisando as alegações apresentadas na peça contestatória, id. 6283365. Ao final, pugna pela reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas em defesa da sentença vergastada, id. 6283371.

Instado a opinar sobre o feito, o Ministério Público Superior não se manifestou.

É o relatório dos fatos essenciais.

 

VOTO DO RELATOR

 

1. DO CONHECIMENTO

Constata-se que o presente Recurso de Apelação preenche os requisitos estabelecidos na legislação processual. Desse modo, o recurso deve ser conhecido, considerando-se o cumprimento de todos os requisitos legais exigíveis.

2. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA 

Alega a Apelante, inicialmente, a ilegitimidade ativa do Apelado, sob o argumento de que este não é o titular do plano de saúde.

Observa-se que a alegação de ilegitimidade ativa foi rejeitada através da decisão interlocutória proferida pelo juízo de primeiro grau, id. 6283347, da qual não houve a interposição de recurso.

Patente, pois, a ocorrência de preclusão, já que deixou a apelante transcorrer in albis o prazo para interpor agravo de instrumento da decisão respectiva. Nesse sentido a jurisprudência, conforme acórdão a seguir:

 

TJ-RO - APELAÇÃO CÍVEL AC XXXXX20198220015 RO XXXXX-50.2019.822.0015 (TJ-RO) Jurisprudência•MOSTRAR DATA DE PUBLICAÇÃO Apelação. Ação ordinária. Indeferimento da justiça gratuita no primeiro grau. Matéria preclusa. Ausência de pagamento das custas iniciais a tempo e modo. Sentença mantida. I. Precluiu o direito da Autora/Apelante de insurgir-se contra o indeferimento da justiça gratuita no primeiro grau, já que transcorreu in albis o prazo para interposição de Agravo de Instrumento em face da decisão respectiva. II. Indeferido o pedido de concessão da assistência judiciária gratuita formulado pela Autora, ora Apelante, e não atendido o comando judicial para recolhimento das custas iniciais, impõe-se a extinção do processo sem resolução do mérito, ex vi do art. 290 do CPC , como bem determinou o magistrado singular.

Assim, entendo que houve, in casu, preclusão, pelo que deixo de conhecer da referida preliminar.

2. DA ANÁLISE DO RECURSO

Em análise dos autos, verifica-se que não assiste razão à Apelante.

Com efeito, o Apelado informa que o filho menor foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo escafocefalia (CID 10: Q 67.2), doença para a qual o tratamento consiste em uso geral de órtese confeccionada sob medida a ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano.

De posse da prescrição médica fundamentada, o autor apresentou solicitação do tratamento ao plano de saúde ao qual é segurado – MEDPLAN, que negou o pedido do material solicitado pelo médico especialista, ao argumento de que não existe cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Insiste a Apelante em ratificar a negativa de reembolso da prótese indicada, tendo em vista que não há previsão para a cobertura de custos e ressarcimento relativamente ao “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, conforme estabelecido na cláusula sexta do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde entabulado pelas partes.

Cita, ademais, a Lei Geral dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) que exclui da cobertura o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, o que é reiterado pela Resolução Normativa nº 428/2017, vigente à época dos fatos.

Alega, por outro lado, que não se trata de caso de urgência ou emergência, sendo a negativa de reembolsar as despesas completamente lícita.

Pois bem.

Necessário destacar, inicialmente, que a saúde é condição essencial para a concretização da dignidade da pessoa, princípio constitucional fundamental do ordenamento jurídico brasileiro, nos termos do artigo 1º, III, c/c 196, da Constituição Federal.

Por outro lado, é indiscutível que na relação jurídica em análise aplica-se o Código de defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ a qual estabelece que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Ou seja, o objetivo essencial do contrato de prestação de serviços médicos é a saúde do consumidor. Demonstrada como restou a necessidade da utilização da órtese que meio eficiente e menos invasivo para o filho do apelado, como bem fundamentado pelo d. Juízo singular, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado mediante justificativa meramente econômica, ainda que fundamentado em atos normativos infraconstitucionais.

É o médico, e não o plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica. E entender de modo diverso põe em risco a vida digna do consumidor. Exemplifica-se com o seguinte precedente do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE DIABETES QUE TEVE A PERNA DIREITA AMPUTADA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE DE JOELHO MECÂNICO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes. 2. Segundo entendimento do STJ, "malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento" (RESP 873.226/ES, QUARTA TURMA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/2/2011, DJe de 22/2/2011). 3. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 1.442.328; Proc. 2019/0027977-4; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 20/08/2019; DJE 09/09/2019)

As cláusulas contratuais do Plano de Saúde devem ser interpretadas em benefício do consumidor, considerando sua hipervulnerabilidade, como exemplifica-se no seguinte julgado:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Contrato de plano de saúde coletivo. Servmed. Cirurgia de artroplastia total de joelho. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Insurgência quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Descabimento. Exegese da Súmula n. 469 do STJ. Relação contratual sujeita às normas consumeristas. Alegação de que a negativa de fornecimento da prótese solicitada pelo médico é legítima por não haver cobertura contratual. Tese afastada. Obrigatoriedade da ré em fornecer à autora os materiais indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico, conforme prescrito pelo médico. Contrato entabulado entre as partes que prevê cobertura para a patologia. Disposições contratuais que devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor. Exegese do artigo 47 da legislação consumerista. Arbitramento de honorários recursais. Observância do artigo 85, § 11, do CPC/2015.recurso conhecido e desprovido. (TJSC; AC 0316151-42.2016.8.24.0008; Blumenau; Sétima Câmara de Direito Civil; Relª Desª Haidée Denise Grin; DJSC 12/08/2019; Pag. 289)

Nestes termos, incorrigível a sentença primária, posto que não há fundamento legal para recusar o ressarcimento da órtese indicada ao filho do Apelado, imprescindível ao sucesso e tratamento da doença da criança.

Importante destacar que, sem a utilização da referida órtese conforme tratamento prescrito pelo profissional da saúde, ter-se-ía certamente um agravamento da enfermidade do menor, o que acarretaria ao plano de saúde, futuramente, um maior dispêndio de recursos financeiros, daí se inferindo que a colocação da órtese é medida de interesse de ambas as partes.

3. DA DECISÃO

Com fundamento nestas razões, considerando que os fatos e fundamentos expostos pela Apelante não são suficientemente consistentes para infirmar as provas e os fundamentos da sentença vergastada, voto pelo conhecimento parcial, rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, pelo desprovimento da presente Apelação. 

 Majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.

É como voto.

Sessão Ordinária Virtual da 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, de 09 a 16 de setembro de 2022, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José James Gomes.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior - Relator e Dr. Antônio de Paiva Sales (convocado), conforme Portaria (Presidência) Nº 1759/2022 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM, de 02 de agosto de 2022., em razão da ausência justificada, gozo de folga, do Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Impedimento/Suspeição: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 16 de setembro de 2022.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -