APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. ATENDIMENTO DOMICILAR. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0821784-29.2019.8.18.0140 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 16/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0821784-29.2019.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: FRANCISCA VILMA DOS SANTOS
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: ROGERIO ALMEIDA RODRIGUES

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. ATENDIMENTO DOMICILAR. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível de sentença na qual julgou procedente o pedido de fornecimento de assistência “home care” pleiteado por FRANCISCA VILMA DOS SANTOS, na Ação de Tutela Provisória interposta em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI.

A sentença deferiu o pedido meritório, tornando definitiva a liminar já concedida nos autos, para que o fornecesse a assistência “home care” ao impetrante, nos moldes como já vem sendo fornecido e enquanto for necessário para o tratamento de saúde.

Consta na inicial que a requerente é segurada do Plano de Saúde Plamta, dos servidores públicos do Governo do Piauí e seu filho possui “Tetraparalisia e alterações cognitivas, o qual tem dependência total e seu nível de consciência encontra-se em estado Comatoso, caracterizado por perda total ou parcial da consciência, motricidade voluntária e sensibilidade, causado pelo traumatismo craniano, conforme atestado em relatório médico.

Informa que o plano de saúde disponibilizou atendimento “Home Care” afim de atender o paciente em todos os turnos. Ocorre que o Plano de Saúde deixou de prestar o atendimento Home Care 24h alegando, que o paciente hoje apresenta média complexidade e é parcialmente dependente.

O IASPI apresentou contestação no ID 3230832.

O MM. Juiz julgou a ação procedente, confirmando a liminar já deferida nos autos.

O IASPI apresentou Recurso de Apelação, ID 3230846. Contrarrazões em ID 3230851.

O Ministério Público Superior manifestou-se pela manutenção da sentença.

Vieram-me os autos conclusos.

 

É o relatório. 

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

A presente ação se submete ao reexame necessário conforme art. 496, I do CPC.

2. DO MÉRITO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL de sentença a qual fora julgada procedente a ação interposta por FRANCISCA VILMA DOS SANTOS, para que o ora apelante fornecesse a assistência “home care” ao paciente, nos moldes como já vem sendo fornecido e enquanto for necessário para o tratamento de saúde.

No documento de ID 3230729, consta laudo médico, solicitando a assistência 24h do paciente. O referido documento, que corrobora com o restante da documentação anexa, afirmando que o mesmo tem quadro de sequela de TCE grave com estado de consciência mínima, sendo dependente para todos os AUDS e com necessidade de suporte 24h/dia, necessitando de acompanhamento integral de profissionais de saúde para o pleno atendimento às suas reais necessidades.

O paciente é beneficiário do plano de saúde PLAMTA, tendo a sentença ressaltado a imprescindibilidade do tratamento de saúde domiciliar Home Care, confirmadas pela nota técnica do NATEM.

Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo-se à autora o tratamento prescrito pelo médico, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde.

Ressalte-se que o contrato em questão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante.

O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí também editou súmula consolidando o entendimento de desvinculação de fornecimento de tratamento médico vital de qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

Ademais, o regime de home care, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento na modalidade home care.

Dessa forma, verificada a indicação médica para o serviço de home care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o Apelante disponibilize todos os medicamentos necessários para essa modalidade de tratamento ao paciente.

Nesse sentido, como o contrato firmado entre as partes é de prestação de serviços de saúde, mesmo que o tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa, devendo, portanto, ser fornecido ao paciente os mesmos cuidados caso estivesse em tratamento hospitalar.

É, pois, sob esse fundamento, que os tribunais pátrios têm deixado firme o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas.

Na mesma trilha, é o entendimento perquirido pelo STJ, dentre tantos outros que, do mesmo modo, poderiam vir à colação, in verbis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.181.543 - SP (2017/0255612-3), Relator Ministra Maria Isabel Gallotti, Data de Julgamento: 19/06/2018, T4, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 01/08/2018).”

O STJ já decidiu que o serviço home care se constitui no desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015.)

Assim, diante do exposto, irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau, que determinou que o plano de saúde mantenha o serviço de “home care”.

Senão vejamos entendimento desta Câmara:

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1 . Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais.

2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença.

4- Mantida a sentença. (0827725-91.2018.8.18.0140 – Remessa Necessária, Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres, 4ª Câmara de Direito Público, TJ-PI, julgado em 10.06.2022)

 

Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença, em consonância com o parecer do Ministério Público de grau superior. 

 

Teresina, 14/09/2022