REMESSA NECESSÁRIA. CONSTITUCIONAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SOLICITAÇÃO DE EXAME PET-CT. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL 0812300-53.2020.8.18.0140 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 16/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) N^o 0812300-53.2020.8.18.0140

JUIZO RECORRENTE: IAPEP - INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO PIAUÍ

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RECORRIDO: SEBASTIAO TEIXEIRA MEDEIROS

Advogado(s) do reclamado: FRANCISCO ANTONIO DE AGUIAR MEDEIROS, TATIANA TEIXEIRA MEDEIROS

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

 

EMENTA

 

REMESSA NECESSÁRIA. CONSTITUCIONAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SOLICITAÇÃO DE EXAME PET-CT. INDICAÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

 

 

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) -0812300-53.2020.8.18.0140
Origem: 
JUIZO RECORRENTE: IAPEP - INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO PIAUÍ
 
Advogado do(a) JUIZO RECORRENTE: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO - PI1628-A

RECORRIDO: SEBASTIAO TEIXEIRA MEDEIROS

Advogados do(a) RECORRIDO: FRANCISCO ANTONIO DE AGUIAR MEDEIROS - PI14315-A, TATIANA TEIXEIRA MEDEIROS - PI17271-A

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

 

RELATÓRIO

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença na qual concedeu-se a segurança pleiteada por SEBASTIÃO TEIXEIRA MEDEIROS no MANDADO DE SEGURANÇA impetrado em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI.

A sentença deferiu o pedido meritório, tornando definitiva a liminar já concedida nos autos, determinando ao requerido a realização do exame PET-CT.

Consta na inicial que o impetrante é segurado do Instituto há mais de 20 anos e é portador de neoplasia maligna indiferenciada, piorando a cada dia o seu quadro clínico, havendo progressão da doença, pois ainda não iniciou o tratamento. Alega que foram realizadas duas biópsias e três imunohistoquímica que confirmaram o câncer tipo carcinoma, além de tumores encontrados no fígado e nos linfonodos, sendo imprescindível o exame PET-CT para traçar o tratamento para sua patologia.

Aduz que o exame solicitado não é realizado por seu plano de saúde e que, ao solicitar autorização do exame, via Whatsapp, foi informado que só teria cobertura via judicial, pois o exame PET- CT não estaria no rol de exames autorizados pelo IASPI Saúde. Assevera, por fim, que não tem condições econômicas de arcar com o exame particular.

O IASPI apresentou contestação no ID 3206037.

Subiram os autos para reexame necessário.

O Ministério Público Superior manifestou-se pela manutenção da sentença.

Vieram-me os autos conclusos.

 

É o relatório. 

 

 

VOTO DO RELATOR

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

A presente ação se submete ao reexame necessário conforme art. 496, I do CPC.

2. DO MÉRITO

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença na qual fora concedida segurança a SEBASTIÃO TEIXEIRA MEDEIROS, determinando ao impetrado a realização do exame PET-CT.

No documento de ID 3206026, consta solicitação médica de exame PET-CT, requisitado de forma fundamentada pelo médico assistente, objetivando traçar o tratamento para sua patologia.

Instado, o NAT-JUS emitiu parecer técnico afirmando que “após avaliação de documentos constantes no referido Processo nº 0812300-53.2020.8.18.0140 (1º grau), considerando a potencial gravidade da patologia em questão e a necessidade de estadiamento, a realização do exame PET-CT é adequada e necessária”.

Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo-se ao autor o tratamento prescrito pelo médico, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde.

A saúde é um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, previsto nos arts. 6º e 196 da CF/88:

“Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Como se vê, a Carta Magna evidencia que a saúde se traduz em um direito subjetivo público que reclama, por sua vez, prestações positivas do Estado, sendo, no caso de omissão, passível de correção pela via judicial, mormente, porque, o direito fundamental à vida e à saúde se sobrepõem à norma infraconstitucional de cunho material. 

Ressalte-se que o contrato em questão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante. Portanto, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí também editou súmula consolidando o entendimento de desvinculação de fornecimento de tratamento médico vital de qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

A garantia do direito à saúde pressupõe a prestação não de qualquer tratamento, mas do tratamento adequado, cuja definição cabe ao médico que assiste o paciente, conhecedor que é das peculiaridades do organismo deste e da patologia que o acomete. Portanto, o exame solicitado é de extrema importância para o correto tratamento da patologia.

Dessa forma, verificada a indicação médica para o exame supracitado, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o Apelado disponibilize todos os exames necessários para o paciente usufruir do tratamento correto.

Nesse sentido, como o contrato firmado entre as partes é de prestação de serviços de saúde, mesmo que o exame solicitado não conste expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa, devendo, portanto, ser fornecido à parte recorrida a realização do exame.

Assim, diante do exposto, irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau, que determinou que o plano de saúde realize o exame PET-CT, pois imprescindível para delinear o tratamento adequado.

Vejamos entendimento desta Câmara:

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1 . Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais.

2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença.

4- Mantida a sentença. (0827725-91.2018.8.18.0140 – Remessa Necessária, Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres, 4ª Câmara de Direito Público, TJ-PI, julgado em 10.06.2022)

3. DO DISPOSITIVO

Pelo exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença, em consonância com o parecer do Ministério Público de grau superior.

 

É o voto.

 

Teresina, 15/09/2022