PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE ESPECIALIZADO. MÉTODO PEDIASUIT. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NÃO PROIBIÇÃO PELO CFM. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Superior Tribunal de Justiça - Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Havendo cobertura contratual para os distúrbios neurológicos que afligem a paciente e prescrição do método Pediasuit, não cabe ao plano negar a prestação do serviço. 3. O Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. 3. O parecer CFM Nº 14/2018 não proíbe a utilização do traje Pediasuit, apenas recomendando ao profissional que pondere seus benefícios e riscos. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 5. Agravo desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754720-63.2021.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 01/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754720-63.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO

AGRAVADO: WILDENIA DE CASTRO PEDREIRA, R. G. D. C. C.

Advogado(s) do reclamado: MARCOS RANGEL SANTOS DE CARVALHO

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE ESPECIALIZADO. MÉTODO PEDIASUIT. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NÃO PROIBIÇÃO PELO CFM. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Superior Tribunal de Justiça - Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Havendo cobertura contratual para os distúrbios neurológicos que afligem a paciente e prescrição do método Pediasuit, não cabe ao plano negar a prestação do serviço. 3. O Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. 3. O parecer CFM Nº 14/2018 não proíbe a utilização do traje Pediasuit, apenas recomendando ao profissional que pondere seus benefícios e riscos. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 5. Agravo desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0754720-63.2021.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
 
Advogados do(a) AGRAVANTE: IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A

AGRAVADO: WILDENIA DE CASTRO PEDREIRA, R. G. D. C. C.

Advogado do(a) AGRAVADO: MARCOS RANGEL SANTOS DE CARVALHO - PI8525-A
Advogado do(a) AGRAVADO: MARCOS RANGEL SANTOS DE CARVALHO - PI8525-A

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de liminar, interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina//PI, em que o magistrado a quo houve por bem conceder a liminar requerida pela autora, DETERMINANDO que a ré (UNIMED TERESINA), proceda o custeio dos procedimentos necessários à realização integral do tratamento de saúde, através do método Pediasuit, do autor RUAN GUILHERME DE CASTRO CARVALHO, indicado em Id. 16199634, por profissionais credenciados/cooperados ou por profissionais indicados pelos pais/responsáveis do autor paciente, ainda que não credenciados/cooperados, na falta daqueles, enquanto houver prescrição médica.

Irresignada com a decisão proferida, o presente Agravo de Instrumento foi interposto, em cujas razões a Agravante sustenta, em síntese, que não há obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir órteses e próteses não ligados a atos cirúrgicos. Considera que o tratamento solicitado é experimental e que, no caso em tela, em que pese o laudo médico afirmar ser a única opção terapêutica capaz de retardar e interromper a progressão da doença, já se demonstrou não haver comprovação científica de sua eficácia. Ademais, pontua que o procedimento não consta no rol da ANS, sendo que este seria taxativo, sendo ainda de alto custo econômico, assim como argumenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da liminar.

Ao final, a Agravante pugna para que seja dado efeito suspensivo total à decisão do MM. Juízo a quo, posto que configurados os riscos de irreversibilidade dos efeitos da decisão e de impossível reparação, além da probabilidade de provimento recursal pelas razões alhures expostas.

Em análise da liminar, não foi concedido o efeito suspensivo.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

À SEJU para inclusão em pauta de sessão virtual.

Teresina/PI, data e assinatura no sistema.

 

Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas

Relator 

 

 

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

1. DO CONHECIMENTO

 

Constatando a presença dos requisitos indispensáveis à admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

 

2.    DA ANÁLISE DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

 

Como é comezinho, o Código de Processo Civil estabelece que para a concessão de efeito suspensivo e/ou antecipação dos efeitos da tutela recursal é necessária a presença conjunta da relevância da fundamentação e da possibilidade da parte agravante vir a experimentar, em decorrência da decisão hostilizada, danos irreparáveis ou de difícil reparação. Assim, toda vez que a parte se veja em perigo de sofrer dano irreparável, ou de difícil reparação, por força de uma decisão interlocutória proferida, ela pode interpor agravo de instrumento, e no seu próprio bojo, solicitar ao relator, que, liminarmente, outorgue efeito suspensivo à decisão atacada.

Por conseguinte, só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão, respeitando dois pressupostos simultâneos: a relevância da motivação do agravo e o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo.

Todavia, para o relator deferir o efeito suspensivo, conforme a hipótese, tal receio não bastará, mostrando-se necessário o recorrente alegar e evidenciar a relevância dos fundamentos do agravo de instrumento, conforme já mencionado.

No caso dos autos, o inconformismo da Agravante não se encontra, a piori, adequadamente fundamentado e, portanto, não deve prosperar.

Em primeiro lugar, porque nesse tipo de contrato tem-se a incidência não só da Lei 9656/98 como também da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor), devendo-se considerar a norma mais favorável ao consumidor. Como bem destacou a decisão vergastada, “a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Demais disso, as limitações que teriam sido impostas pela parte requerida e noticiadas pela parte autora ofendem a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”.

Nesta perspectiva, o artigo 10, VII, da Lei nº 9.656 não deve ser interpretado de forma ampla, sendo que o caso sob análise não se trata de fornecimento de órteses e próteses para uso permanente, mas sim de uma roupa terapêutica para ser usada durante as sessões de fisioterapia. Neste sentido o entendimento de tribunais, ex vi:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002931- 24.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA Advogado (s): ANDERSON DO MONTE GURGEL AGRAVADO: J. G. F. C. P. Advogado (s):DAYANA GLEYCE DE SOUZA BARBOSA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REGISTRO NA ANVISA. NÃO PROIBIÇÃO PELO CFM. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo cobertura contratual para os distúrbios neurológicos que afligem a paciente e prescrição do método Pediasuit, não cabe ao plano negar a prestação do serviço. 2. O Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. 3. O parecer CFM Nº 14/2018 não proíbe a utilização do traje Pediasuit, apenas recomendando ao profissional que pondere seus benefícios e riscos. 4. O uso da roupa terapêutica em sessões de fisioterapia difere do fornecimento de órteses e próteses. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8002931-24.2020.8.05.0000, em que figura como Agravante Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Tratamento Médico e como agravado J. G. F. C. P. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator: (TJ-BA - AI: 80029312420208050000, Relator: MOACYR MONTENEGRO SOUTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/04/2021).

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ABSUVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela parte autora, consistente no tratamento com fisioterapia neurofuncional, sob o protocolo PediaSuit. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, vislumbra-se através do laudo médico colacionado as fls. 68/69 que o paciente tem quadro neurológico bastante grave e não tem apresentado melhora clínica com as terapias convencionais tradicionais, de modo que é imprescindível a realização do protocolo PediaSuit de fisioterapia, que engloba três protocolos anuais com 80 horas/mês, além de fisioterapia com método Bobath, equoterapia e estimulação visual, por tempo indeterminado, para evitar o agravamento do quadro clínico e neurológico do menor. Dessa forma, imperiosa a reforma da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância, razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO (TJ-RS - AI: 70083467977 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/04/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/05/2020)

 

Em segundo lugar, o rol da ANS não é absolutamente fechado. Neste sentido, o entendimento dos tribunais, ex vi:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. MÉTODO PEDIASUIT. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. 1. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 3. Recurso provido. (TJ-DF 07197804920198070000 DF 0719780- 49.2019.8.07.0000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 22/01/2020, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 05/02/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM RESOLUÇÃO DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde de Resolução Normativa da ANS é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima aos usuários dos serviços. 2. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. 3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entender ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 4. Agravo de instrumento provido. (TJ-DF 07485597720208070000 DF 0748559- 77.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, Data de Julgamento: 24/02/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/03/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento indicado pelo médico da autora. Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10007211220208260655 SP 1000721- 12.2020.8.26.0655, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 09/03/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2021).

 

Em terceiro lugar, é posicionamento pacificado no STJ que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo do tratamento a ser alcançado ao paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relato. Marco Aurélio Bellizze. Data do Julgamento: 29.03.2021. Data de Publicação: 06.04.2021.

Em quarto lugar,  a priori, o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, CABENDO AO PROFISSIONAL DA ÁREA a indicação do método mais apropriado para a cura ou uma melhora considerável do seu paciente, sendo defeso às operadoras interferirem na sua escolha, sob pena de violação do próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde. Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Neste sentido, considero que não restaram evidenciados os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo/ativo requerido. Não vislumbro a verossimilhança das alegações da Agravante, bem como o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, neste contexto.

3. DA DECISÃO

Com fundamento nestas razões, conheço do Agravo de Instrumento. E por considerar não evidenciados os requisitos legais condicionantes, voto pelo conhecimento e desprovimento do Agravo de Instrumento.

 

É como voto.

 

Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas

Relator

 

 

 

 

Teresina, 10/08/2022