DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVADA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ILEGAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados 2. Apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente. 3. Os tribunais pátrios, enfrentados recentemente sobre o tema, vem decidindo pela possibilidade de tratamento no método ABA, apesar de inexistir previsão contratual, em atenção ao Direito Fundamental da Saúde, além do que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 4. Nesse contexto, tendo em vista que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram feitas por profissional habilitado a exercer a medicina, verifica-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, eis que incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade 5. Recurso conhecido e provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751304-53.2022.8.18.0000 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 25/10/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751304-53.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: M. A. C. R. P. L.

Advogado(s) do reclamante: EMANUELE GOMES DA SILVA, VICTOR RAFAEL BOTELHO E BONA SOARES, PAULO VICTOR MOREIRA DE OLIVEIRA

AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamado: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

 

EMENTA

 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVADA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ILEGAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados

2. Apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

3. Os tribunais pátrios, enfrentados recentemente sobre o tema, vem decidindo pela possibilidade de tratamento no método ABA, apesar de inexistir previsão contratual, em atenção ao Direito Fundamental da Saúde, além do que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

4. Nesse contexto, tendo em vista que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram feitas por profissional habilitado a exercer a medicina, verifica-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, eis que incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade

5. Recurso conhecido e provido.

 

 

 

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MIGUEL ARCANJO CARNEIRO RIBEIRO PAES LANDIM contra decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da Vara Única da Comarca de Floriano, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo n° 0803355-88.2021.8.18.0028) em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ora agravada.

Na decisão vergastada (Id. Num. 19016645 dos autos na origem), o d. juízo de primeiro grau deferiu em parte a tutela de urgência requerida na origem para determinar que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, adote as providências necessárias para que forneçam ao autor o tratamento necessário, qual seja: acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado (pti) especializado e contínuo, com supervisão e coordenação do tratamento, o qual deve constar fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, com profissionais devidamente capacitados para o tratamento do tea.

Irresignado, nas razões recursais (Id. Num. 4818539), o agravante alega que o magistrado de origem não observou um os laudos médicos acostados aos autos. Afirma que a decisão vergastada não abrangeu todos os procedimentos elencados nos relatórios médicos. Argumenta que o rol da ANS não tem natureza taxativa, mas exemplificativa, motivo pelo qual tal fato não pode fundamentar negativa de cobertura pelo plano de saúde. Afirma que a Resolução nº 428/2017 assegura a cobertura dos procedimentos pleiteados pela parte autora, haja vista tratar-se de transtorno clínico ou cirúrgico decorrente de transtornos mentais. Assevera ser pacífico que o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento que seja indicado pelo médico assistente, pois este é que tem o poder de direcionar qual seria o melhor tratamento ao seu paciente. Ressalta que o método ABA é reconhecido mundialmente como um revolucionário tratamento para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista. Destaca as responsabilidades do plano em cobrir as despesas com o tratamento na clínica, mesmo não integrante da rede assistencial da ré. Sustenta o direito de assistência integral no tocante a todos os peidos de autorização dos procedimentos e exames solicitados. Requer a concessão de tutela de urgência para autorizar imediatamente o restante do tratamento sob responsabilidade e custeio total do plano de saúde (agravado).

Em decisão monocrática (Num. 6541335), deferi o pedido liminar recursal para determinar que a requerida/agravada forneça procedimentos indicados pelo médico especialista que acompanha o agravante (exames e tratamentos constantes dos documentos de Num. 6344382 - Pág. 1/20), bem como da terapia de psicomotricidade, não incluídos na decisão vergastada.

Sem contrarrazões recursais.

Vieram-me os autos conclusos.

 

 

 

 

VOTO

O Exmo. Sr. Des. OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES(Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

 

Presentes os seus pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

II. MÉRITO

Discute-se, no presente caso, a legitimidade da recusa do plano de saúde agravado de fornecer os procedimentos solicitados pelo autor/agravante, diagnosticado com Autismo Infantil (CID 10 F 84.0), necessitando realizar tratamento com equipe multiprofissional, conforme laudos médicos juntados.

Importa ressaltar, a priori, que conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1.471.70/DF, Rel. Min. Raul Araújo, QUARTA TURMA, DJe 09/09/2019).

Ademais, no tocante a alegada taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabe salientar que, apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente. Nesse sentido, in verbis:

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o planoreferência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 2/2/2021, DJe 5/2/2021).

Assim, entendo que, até que a questão seja pacificada em sede de Recursos Repetitivos pelo STJ, deve ser mantido o entendimento então aplicado pela Corte Especial no sentido de ser meramente exemplificativo tal rol, e não taxativo.

Na hipótese aqui em análise, ou seja, no caso da patologia denominada Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e no método ABA, o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas acometidas pela enfermidade, sendo esta terapia indicada pelo médico que acompanha o infante.

Por essas razões, os tribunais pátrios, enfrentados recentemente sobre o tema, vem decidindo pela possibilidade de tratamento no método ABA, apesar de inexistir previsão contratual, em atenção ao Direito Fundamental da Saúde, além do que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Oportuno, nessa vereda, colacionar os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA - AGRAVADA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – Decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência – Custeio de tratamento multidisciplinar para o agravante, consistente na psicoterapia comportamental (ABA), fonoterapia (PECS/PROMPT) e terapia ocupacional com estimulação sensorial - Probabilidade do direito invocado demonstrado pela indicação médica para os tratamentos - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Início precoce da intervenção terapêutica modifica o prognóstico de qualquer enfermidade, o que se aplica também ao portador de autismo, doença grave que necessita de terapias múltiplas para possibilitar a melhora em seu desenvolvimento e quadro clínico – Agravada sustenta que o tratamento não se encontra no rol de procedimentos da ANS – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às resoluções da ANS – Súmula nº 102 – Decisão reformada - RECURSO PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22384919720198260000 SP 2238491-97.2019.8.26.0000, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 30/01/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2020).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS MÉDICOS – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBERTURA EXPRESSA PARA A DOENÇA (TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO - TEA) – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA DAS TERAPÊUTICAS PRETENDIDAS PELA AUTORA – IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPOR LIMITAÇÕES A DETERMINADO MÉTODO DE TRATAMENTO – ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – EXEMPLIFICATIVO – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Controvérsia centrada na discussão acerca do preenchimento, ou não, dos requisitos legais para o deferimento de tutela provisória de natureza antecipada, destinada à cobertura de tratamento de transtorno do espectro do autismo-TEA, paralisia cerebral, retardo mental profundo, transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e distúrbios de conduta, mediante o custeio, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método ABA, terapia fonoaudiológica especializada no método PROMPT e de terapia ocupacional especializada em integração sensorial. 2. O art. 300, do CPC/2015, prevê que a tutela de urgência, espécie de tutela provisória (art. 294, CPC/15), será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou de risco ao resultado útil do processo, podendo ser de natureza cautelar ou antecipada. 3. Em sede recursal, a interposição de Agravo de Instrumento contra decisão que apreciou, na origem, pedido de tutela provisória de urgência, devolve ao Tribunal a apreciação desses requisitos (art. 299, parágrafo único, CPC/15), a fim de ser deferida, ou não, a medida liminar pleiteada. 4. Embora as operadoras de planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Precedentes do STJ. 5. Assim, em havendo cobertura expressa para a doença, aliada à ausência de exclusão contratual específica das terapêuticas pretendidas pela autora, não pode a ré impor limitações a determinado método de tratamento, pois é o médico ou o profissional habilitado, e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes do STJ. 6. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Precedentes do STJ. 7. No caso da patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), as rotinas do tratamento não podem ser modificadas de forma repentina pelo plano de saúde. Além disso, especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas com autismo. Precedentes do TJMS. 8. A propósito, o mesmo se diga acerca da continuidade do tratamento com os profissionais que estão incumbidos da fonoterapia e da terapia ocupacional com integração sensorial, não sendo aconselhável, portanto, que haja alteração nessa rotina. 9. Além disso, as especialidades requeridas pela autora (terapia fonoaudiológica especializada no método PROMPT e de terapia ocupacional especializada em integração sensorial), ao que parece, também não foram deferidas pela ré, apesar da cobertura contratual para a patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), o que se afigura inadequado, já que é vedado às operadoras de plano de saúde limitar os tratamentos recomendados pelo médico do consumidor, quando a doença em si é coberta pelo plano de saúde. 10. Por fim, pelos mesmos fundamentos, não subsiste o pedido subsidiário, de custeio dos tratamentos no limite da tabela de procedimentos da ré-agravante, bem para que os serviços sejam prestados por profissionais por esta credenciados, pois, além de ser obrigação contratual a cobertura do tratamento indicado pelo médico da autora, quaisquer destas limitações podem, em tese, comprometer a eficácia do tratamento pleiteado, o que, à luz dos valores fundamentais que estão em jogo, não se afigura razoável, tampouco recomendável. 11. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

(TJ-MS - AI: 14007706620218120000 MS 1400770-66.2021.8.12.0000, Relator: Des. Paulo Alberto de Oliveira, Data de Julgamento: 22/04/2021, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2021).

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada indeferida. Tratamentos multidisciplinares para autismo. Métodos ABA, PECs e PROMPT. Acompanhamento psicológico, terapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia e avaliações médicas. Decisão proferida sem intimação do Ministério Público. Nulidade declarada. Demanda que envolve interesses de menor. Manifestação indispensável. Inteligência do artigo 178, inciso II, do CPC. Mérito. Requisitos do art. 300, do CPC, demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Excluída eventual assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar. Extrapolação dos limites contratuais. Acompanhamento feito integralmente em ambiente clínico. Agravo provido.

(TJ-SP - AI: 20885616820208260000 SP 2088561-68.2020.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 10/07/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/07/2020).

Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Veja-se:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NUTRICIONAL E ACOMPANHAMENTO FISIOTERÁPICO. INTELIGÊNCIA DO ART. 322, §2º, DO CPC/15. COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1.O pedido deve ser analisado em conjunto com a postulação e deverá observar o princípio da boa fé (art. 322, § 2.°, do CPC). Nesse sentido, se o parecer médico que acompanha a petição inicial indica a necessidade de acompanhamento nutricional e fisioterapêutico, não há motivo para se interpretar o pedido para além dos serviços necessários ao tratamento da moléstia que acomete o paciente. 2. Não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3.Demonstrada a necessidade e adequação do tratamento, deve a decisão proferida na origem ser reformada para que seja garantido ao agravado acompanhamento diário de fisioterapeuta e quinzenal de nutricionista, consoante prescrição do médico que o acompanha. 4. Agravo de instrumento provido.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0716111-79.2019.8.18.0000 | Relator: Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 27/11/2020 )

Assim, a negativa de cobertura da agravante aos procedimentos solicitados demonstra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Por fim, vale dizer que o caso em apreço se refere à saúde, qualidade de vida e o desenvolvimento de uma pessoa, não podendo ser obstruída a oportunidade de tratamento adequado para condição do autor/agravante, de forma a impedir ou retardar seu pleno desenvolvimento.

Nesse contexto, tendo em vista que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram feitas por profissional habilitado a exercer a medicina, verifica-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, eis que incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade

O periculum in mora resta devidamente demonstrado dada própria natureza jurídica do bem ora tutelado, qual seja, a saúde do agravante, circunstância que justifica a concessão da liminar.

É o quanto basta.

III. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, DOU PROVIMENTO ao recurso, para determinar que a requerida/agravada forneça procedimentos indicados pelo médico especialista que acompanha o agravante (exames e tratamentos constantes dos documentos de Num. 6344382 - Pág. 1/20), bem como da terapia de psicomotricidade, não incluídos na decisão vergastada.

Oficie-se imediatamente ao d. juízo de 1º grau acerca do teor do presente julgado.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se. É como voto.