EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REPARATÓRIO E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO. GRANDE PERDA DE PESO. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1) Em que pesem tais considerações, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a indiciação médica de mamoplastia decorrente da cirurgia bariátrica, inclusive com a colocação de próteses de silicone, não tem natureza estética, mas reparadora. 2 a negativa da recorrente de realizar o procedimento indicado pelo médico da paciente ofende a boa-fé objetiva e o regramento aplicável aos contratos de saúde, uma vez que o procedimento indicado é decorrência lógica do primeiro tratamento realizado, pois a perda de grande quantidade de peso é naturalmente esperada, não possuindo, pois, finalidade estética. 2) A justificativa apresentada pela operadora não tem respaldo legal e jurisprudencial, já que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo e não podendo se fundamentar a negativa de realização de tratamento adequado ao paciente no fato de que ele não figura na referida lista, ainda mais ao se tratar de situação de complementaridade de tratamento antes iniciado. 3) Com essas considerações e o mais que dos autos constam, VOTO pelo CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão combatida em todos os termos e fundamentos. É o voto. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça em segunda instância, em ID 5849838, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso em apreço, mantendo a decisão agravada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759040-59.2021.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 20/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759040-59.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: AUXILIADORA MARIA DA ROCHA NASCIMENTO

Advogado(s) do reclamado: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REPARATÓRIO E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO. GRANDE PERDA DE PESO. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1) Em que pesem tais considerações, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a indiciação médica de mamoplastia decorrente da cirurgia bariátrica, inclusive com a colocação de próteses de silicone, não tem natureza estética, mas reparadora. 2 a negativa da recorrente de realizar o procedimento indicado pelo médico da paciente ofende a boa-fé objetiva e o regramento aplicável aos contratos de saúde, uma vez que o procedimento indicado é decorrência lógica do primeiro tratamento realizado, pois a perda de grande quantidade de peso é naturalmente esperada, não possuindo, pois, finalidade estética. 2) A justificativa apresentada pela operadora não tem respaldo legal e jurisprudencial, já que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo e não podendo se fundamentar a negativa de realização de tratamento adequado ao paciente no fato de que ele não figura na referida lista, ainda mais ao se tratar de situação de complementaridade de tratamento antes iniciado. 3) Com essas considerações e o mais que dos autos constam, VOTO pelo CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão combatida em todos os termos e fundamentos. É o voto. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça em segunda instância, em ID 5849838, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso em apreço, mantendo a decisão agravada.

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Cuida-se os autos de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, que se insurgiu contra decisão do juízo a quo, que condenou a Agravante a custear a cirurgia reparadora, que a Agravada necessita se submeter, na forma requisitada em laudo médico ID nº 19114579, em rede credenciada pela Requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 por descumprimento da ordem, até o limite de R$ 5.000,00.

Alega o agravante a priori que o contrato do qual a Agravada é beneficiária, em linguagem clara e com o merecido destaque, exclui expressamente de sua cobertura, cirurgia plástica, além de tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética ou social. A citada cláusula também exclui todo e quaisquer procedimentos médico-hospitalares que não estejam previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Alega ainda o procedimento de “Plástica mamaria com prótese”, trata-se, na verdade, de procedimento de cunho meramente estético, diferentemente do alegado na peça exordial, não possuindo, portanto, cobertura contratual.

Aduz que o rol de procedimentos e eventos em saúde é norma cogente e regulamentadora, que, portanto, deve ser obedecida em todos os seus termos e de forma restrita. Em outras palavras, as operadoras são obrigadas a custear as despesas dos exames e atos médicos nela constantes, caso contrário, não, pelo simples e objetivo fato de que o todo o cálculo atuarial é feito com base na cobertura nele constante.

Alega ainda que o juízo de 1º grau incorreu em erro abrindo grave precedente para que beneficiários passem ajuizar outras demandas visando o custeio de cirurgias estéticas, as quais, como já demonstrado em linhas pretéritas, são excluídas de cobertura pelas Operadoras de Planos de Saúde, fato este que pode levar a falência do Sistema de Saúde Suplementar no Brasil.

Sustenta que o procedimento em questão sequer é considerado como de urgência ou emergência, eis que não decorrem de complicações gestacionais e a sua não realização imediata não implica em risco de morte ou de lesões irreversíveis para a paciente, nos termos do artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98. Que da documentação apresentada pela Agravada não consta nenhuma declaração médica no sentido de que o procedimento em questão seja de urgência ou emergência, que não foi requisitado em continuidade a atendimento realizado em pronto-socorro, do que se infere nitidamente o seu caráter eletivo e por fim, pela análise do pedido médico acostado, é possível constatar que não existe qualquer menção de que o procedimento a ser realizado seja de urgência/emergência.

Com isso requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de que seja tornada sem eficácia a r. decisão interlocutória recorrida, até o julgamento definitivo do agravo;

Ao final, que seja conhecido e provido o presente recurso, reformando integralmente a decisão guerreada, para que a Operadora seja desobrigada de arcar com os custos da cirurgia de Plástica mamaria com prótese, uma vez que se trata de procedimento meramente estéticos e expressamente excluídas da cobertura contratual da Operadora.

Não houve contrarrazões ao Agravo.

Esta Relatoria em ID 5039888, NEGOU a liminar mantendo a decisão a quo em todos os seus termos e fundamentos.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça em segunda instância, em ID 5849838, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso em apreço, mantendo a decisão agravada.

É relatório.

Passo ao voto.

Ab initio, restam preenchidos os requisitos de admissibilidade inerentes ao presente Recurso de Agravo, de acordo com as exigências contidas nos artigos 524 e 525, do CPC.

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, que se insurgiu contra decisão do juízo a quo, que condenou a Agravante a custear a cirurgia reparadora, que a Agravada necessita se submeter, na forma requisitada em laudo médico ID nº 19114579, em rede credenciada pela Requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 por descumprimento da ordem, até o limite de R$ 5.000,00.

Conforme relatado, a recorrente afirma que somente os procedimentos relativos à retirada do excesso de pele possuem cobertura, não havendo obrigação de o plano de saúde custear as próteses prescritas pelo médico, consideradas como procedimento estético, não coberto.

Em que pesem tais considerações, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a indiciação médica de mamoplastia decorrente da cirurgia bariátrica, inclusive com a colocação de próteses de silicone, não tem natureza estética, mas reparadora.

A propósito:

RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 2. […] 3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido. (REsp 1442236 /RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) (destaquei).

Do mesmo modo os tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL - NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REPARATÓRIO E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO – GRANDE PERDA DE PESO – INDICAÇÃO MÉDICA - PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE – ATO ILÍCITO QUE ENSEJA DO DEVER DE INDENIZAR POR DANO MORAL– VALOR DO DANO COM OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – REDUÇÃO – RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1- Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente da grande perda de peso da consumidora, submetida à cirurgia bariátrica, , não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de não haver previsão contratual e se tratar de procedimento estético, pois, na hipótese, o referido procedimento constitui-se como terapêutico e indispensável ao tratamento adequado da paciente. 2- Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor, razão pela qual a negativa de cobertura constitui ato ilícito., passível de indenização por dano moral. 3- A reparação por dano moral deve ser capaz de compensar o abalo psicológico, a tristeza e o sofrimento pelos quais passou o ofendido, sem, contudo, distanciar-se dos princípios norteadores para a correta apuração do quantum, destacando-se, dentre os quais, o da razoabilidade e o da proporcionalidade, sem implicar em enriquecimento sem causa do ofendido. Assim, mostrando desarrazoado o valor fixado pelo Juízo de primeiro grau, deve ser reduzido, para se adequar a tais requisitos.* (TJ-MS - AC: 08007653820188120020 MS 0800765-38.2018.8.12.0020, Relator: Des. Fernando Mauro Moreira Marinho, Data de Julgamento: 11/03/2021, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/03/2021)

No caso, conforme laudo médico colacionado autos, a autora perdeu, após a cirurgia bariátrica, cerda de 50 kg, perdendo uma notável quantidade de massa corporal e com isso, afetou diversas regiões do seu corpo, causando desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica. Assim sendo, apta a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, foi encaminhada pelo Dr. Euler Dave Cardoso Ribeiro Matos Silva – Cirurgião Plástico – CRM: 2981/PI, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estético seguintes (?): (i) 30602122 – Plástica mamaria com prótese; (ii) 30101271 Dermolipectomia abdominal; (iii) 31009050 – Diástase dos retos abdominais; (iv) 31009166 – Herniorrafia Umbilical; (v) 30212189 – Correção de lipomatose.

Portanto, de acordo com relatórios médicos apresentados nos autos, a cirurgia reparadora é indicada para dar continuidade ao tratamento da intervenção bariátrica.

Assim, a negativa da recorrente de realizar o procedimento indicado pelo médico da paciente ofende a boa-fé objetiva e o regramento aplicável aos contratos de saúde, uma vez que o procedimento indicado é decorrência lógica do primeiro tratamento realizado, pois a perda de grande quantidade de peso é naturalmente esperada, não possuindo, pois, finalidade estética.

Além disso, a justificativa apresentada pela operadora não tem respaldo legal e jurisprudencial, já que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo e não podendo se fundamentar a negativa de realização da tratamento adequado ao paciente no fato de que ele não figura na referida lista, ainda mais ao se tratar de situação de complementaridade de tratamento antes iniciado.

Assim, tenho que deve ser mantida a decisão objurgada neste ponto, uma vez que a negativa da recorrente de disponibilizar o tratamento adequado à paciente, inclusive com colocação de próteses mamárias, implica falha na prestação do serviço.

Com essas considerações e o mais que dos autos constam, VOTO pelo CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão combatida em todos os termos e fundamentos.

É o voto.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça em segunda instância, em ID 5849838, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso em apreço, mantendo a decisão agravada.

 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira - Relator, Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior e Dr. Antônio de Paiva Sales (convocado), conforme Portaria (Presidência) Nº 1759/2022 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM, de 02 de agosto de 2022., em razão da ausência justificada, gozo de folga, do Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Impedimento/Suspeição: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 

O referido é verdade; dou fé 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 09 a 16 de setembro de 2022.

 Teresina/PI, data e assinatura dos sistema.

Des José James Gomes Pereira

 

Relator