APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PIORA NO QUADRO OU ABALO PSÍQUICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 3. O STJ vem se manifestando no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4). 4. Inexistindo nos autos elemento probatórios que indicam que houve piora no quadro da paciente após a recusa do recorrido, ou mesmo que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados. 5. Recursos conhecido e parcialmente provido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0816551-22.2017.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara de Direito Público - Data 16/09/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0816551-22.2017.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: MARIA DAS GRACAS VERAS AQUINO
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: WILSON GONDIM CAVALCANTI FILHO, PABLO ROMARIO SOUSA MELO, DIEGO AUGUSTO LIMA FERREIRA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À PIORA NO QUADRO OU ABALO PSÍQUICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de fornecimento de tratamento pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. O STJ vem se manifestando no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4).

4. Inexistindo nos autos elemento probatórios que indicam que houve piora no quadro da paciente após a recusa do recorrido, ou mesmo que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados.

5. Recursos conhecido e parcialmente provido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI - IASPI, em face da sentença proferida pelo d. Juízo a quo autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. nº 0816551-22.2017.8.18.0140), ajuizada por MARIA DAS GRACAS VERAS AQUINO, ora apelada.

Na sentença (Num. 5721266 - Pág. 1/Num. 5721277 - Pág. 1), o d. juízo a quo julgou procedentes a demanda, determinando ao requerido que autorize, no prazo de 24 horas, a realização do procedimento cirúrgico indicado pelos médicos especialistas (dermatocálase em ambos os olhos) na parte autora, nos termos da prescrição médica, bem como condenando-o ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Honorários advocatícios a cargo do requerido, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (Num. 5721281 - Pág. 1), a apelante afirma que o procedimento pleiteado não está incluso em seu rol de cobertura. Alega que o caso não enseja a condenação em danos morais porquanto não restou comprovado o preenchimento dos requisitos necessários para sua configuração. Requer o provimento do recurso com o julgamento de improcedência da demanda.

Em contrarrazões (Num. 6315306 - Pág. 1), a apelada alega que, comprovada a necessidade do procedimento, o plano deve se propor a sua realização, nada importando se o procedimento é, ou não previsto no rol da ANS. Argumenta que a simples negativa imotivada do plano coletivo, oferecido pelo estado do Piauí através do IASPI, em fornecer a realização do procedimento médico-assistencial necessário à saúde da autora, implica, por si só, na presunção do dano moral em sua modalidade in re ipsa (dano moral presumido), dado o inegável abalo moral decorrente da injusta recusa. Requer o improvimento do recurso.

Parecer ministerial pelo conhecimento e improvimento do recurso.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

VOTO

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

II. PRELIMINARES

Não há.

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

A demanda tem como cerne a análise acerca da legalidade da recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento pleiteado pela parte autora (DERMATOCALAZE) por conta de problemas ofalmológicos.

Cumpre ressaltar, primeiramente, que a presente relação jurídica estabelecida entre o impetrante e a Autarquia Estadual apelante constitui-se em evidente relação de consumo, vez que o serviço prestado pelo PLAMTA é subsidiado com recurso do IASPI e destinado ao amparo à saúde de seus associados e dependentes.

Sobre o tema, transcrevo o disposto no art. 3º, caput e §2º, do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[…]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Destaca-se que, embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que, à parte apelada, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia”.

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se a autora/apelada aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte ré/apelante comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu. Nesse sentido, precedente desta 4ª Câmara de Direito Público, in verbis:

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020).

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano. No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

Por outro lado, no tocante aos danos morais, vem se manifestando o STJ no sentido de a negativa de cobertura do plano, por si só, não gera o dever de indenizar o paciente. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ. 1. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1899443 SP 2020/0261505-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 16/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021)

In casu, os laudos acostados aos autos não indicam que houve piora no seu quadro após a recusa do recorrido.

Ademais, não há elementos probatórios que indiquem fato representativo de abalo emocional ou dor psíquica grave correlacionado à negativa do plano de saúde ao tratamento de saúde solicitado.

Dessa forma, no caso posto, a simples negativa de cobertura do plano não é apta a caracterizar os danos morais alegados. No mesmo sentido, colaciono acórdão proferido por esta e. 4ª Câmara de Direito Público:

EMENTA PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

 1. A jurisprudência pátria já assentou entendimento, no sentido de que é inaceitável a negativa de cobertura de procedimento médico necessário à recuperação da saúde do paciente, mediante prescrição médica, a pretexto de que não há previsão expressa no plano de saúde contratado. Precedentes do STJ.

2. Conquanto seja certa, em alguns casos, a obrigação do plano de saúde de arcar com um procedimento médico não previsto contratualmente, consoante assentado na jurisprudência, não é razoável elevar-se eventual recusa ao patamar de um dano moral, ainda mais quando o suposto ofendido não sofreu dor psíquica grave, como, por ex., se tivesse ficado comprometido gravemente o seu quadro de saúde ou se dado a sua exposição à execração pública.

3. Sentença reformada, em parte. 

(TJPI | Apelação Cível Nº 0011102-58.2013.8.18.0140 | Relator: Des. Raimundo Nonato da Costa Alencar | 4ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 12/02/2021 ) - grifou-se.

Impõe-se, pois, a exclusão da condenação em danos morais em favor da parte autora/apelada.

É o quanto basta.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos e em parcial consonância com o parecer ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de danos morais em favor da parte autora.

Sem majoração de honorários advocatícios ante o sucumbência recíproca.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.

 

Teresina, 14/09/2022