PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0805067-05.2020.8.18.0140CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)ASSUNTO(S): [Abatimento proporcional do preço, Cláusulas Abusivas]APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDAAPELADO: LUNARA DA SILVA CALDAS, A. R. C. N. M. EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. I. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de emergência/urgência, o prazo máximo de carência é de 24h. II. O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. III. Disposição normativa sobre cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n.° 9.656/98. IV. Recurso conhecido e não provido. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0805067-05.2020.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 19/09/2022 )

PODER JUDICIÁRIO 
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
 GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0805067-05.2020.8.18.0140
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)
ASSUNTO(S): [Abatimento proporcional do preço, Cláusulas Abusivas]
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: LUNARA DA SILVA CALDAS, A. R. C. N. M.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. I. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de emergência/urgência, o prazo máximo de carência é de 24h. II. O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. III. Disposição normativa sobre cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n.° 9.656/98. IV. Recurso conhecido e não provido.

RELATÓRIO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL, interposto(a) por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, devidamente qualificado(a), contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Teresina (PI), nos autos de AÇÃO INDENIZATÓRIA, processo n° 0805067-05.2020.8.18.0140, em que contende com LUNARA DA SILVA CALDAS, A. R. C. N. M., igualmente qualificadas.

A parte autora, ora apelada, alegou, em sede exordial, que o menor é beneficiário da requerida desde 29/08/2019 e que em 24/09/2019, após passar mal, deu entrada na urgência do Hospital Rio Poty. Que, após exames, o menor foi diagnosticado com apêndice cecal, necessitando de intervenção cirúrgica

O médico responsável, assim, prescreveu a seguinte informação: Paciente com Anorexia, Febre, Vômitos, dor abdominal e FID, Bcubarg (+). Dor a palpação superficial e profunda com sinal de infecção peritoneal. Apresenta Leucocitose, Desvio PCR: 121,0. TC de abdome com contraste: compatível com Apendicite. Apendicite Aguda. Indicou Apendicectomia, sendo que a cirurgia solicitada pelo médico, de urgência/emergência, por se tratar de apendicite aguda, cujo único tratamento é uma intervenção cirúrgica imediata, foi negada pelo Plano de Saúde sob a justificativa de carência contratual, mesmo tratando-se de cirurgia de urgência/emergência.

Não havendo alternativa, a criança foi transferida para o Hospital de Urgência de Teresina - HUT no dia 26/09/2019 e logo que chegou ao hospital foi realizada a cirurgia de urgência (apendicectomia).

A promotoria de primeira instância, opinou pela procedência da demanda, com a consequentemente imposição de condenação ao Plano de Saúde ao pagamento de Danos Morais à parte autora.

Considerando demonstrada a violação do direito da parte autora, ora apelada, o juízo de piso julgou procedente o pedido condenando o apelante ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária deste arbitramento e juros de mora de 1% ao mês, contados da citação inicial.

Irresignada, a parte ré interpôs apelação pugnando pelo seu conhecimento e, no mérito, por seu provimento, com a integral reforma da sentença guerreada, julgando-se improcedentes os pedidos articulados na inicial.

Submetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a minha relatoria, foram eles remetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que os restituiu sem com parecer de mérito, entendendo pelo desprovimento do apelo, com a integral manutenção da sentença impugnada.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

VOTO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Em razão do integral cumprimento dos seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, dou seguimento ao recurso.

II. RAZÕES DO VOTO

Como bem ressaltado linhas acima, a parte autora, ora apelada, alegou, em sede exordial, que o menor é beneficiário da requerida desde 29/08/2019 e que em 24/09/2019, após passar mal, deu entrada na urgência do Hospital Rio Poty. Que, após exames, o menor foi diagnosticado com apêndice cecal, necessitando de intervenção cirúrgica. O médico responsável, assim, prescreveu a seguinte informação: Paciente com Anorexia, Febre, Vômitos, dor abdominal e FID, Bcubarg (+). Dor a palpação superficial e profunda com sinal de infecção peritoneal. Apresenta Leucocitose, Desvio PCR: 121,0. TC de abdome com contraste: compatível com Apendicite. Apendicite Aguda. Indicou Apendicectomia, sendo que a cirurgia solicitada pelo médico, de urgência/emergência, por se tratar de apendicite aguda, cujo único tratamento é uma intervenção cirúrgica imediata, foi negada pelo Plano de Saúde sob a justificativa de carência contratual, mesmo tratando-se de cirurgia de urgência/emergência. Não havendo alternativa, a criança foi transferida para o Hospital de Urgência de Teresina - HUT no dia 26/09/2019 e logo que chegou ao hospital foi realizada a cirurgia de urgência (apendicectomia).

Repise-se, o procedimento apenas não foi realizado pela negativa do plano de saúde, como se observa do prontuário ID N°8514572, que menciona: “conforme orientação do cirurgião pediátrico, foi solicitado cirurgia, no entanto não foi autorizado devido a carência contratual’. Com isso, o menor ter fora encaminhado em ambulância para um hospital público para realização do procedimento, o que evidencia a urgência. Ademais, na requisição médica há o diagnóstico de apendicite aguda com indicação de apendicectomia, sendo de conhecimento geral que tal diagnóstico implica em risco imediato à vida ou de danos irreparáveis à saúde, caracterizando a urgência.

O STJ já pacificou o entendimento sobre o tema na Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.".

Eis o entendimento consagrado na jurisprudência pátria:

APELAÇÃO - Plano de Saúde - Ação Indenizatória por Danos Morais - Alegação de negativa de autorização para internação, por não cumprimento de carência - Sentença de procedência - Inconformismo da ré, alegando que não cometeu qualquer ato ilícito e não houve nenhuma comprovação da negativa, não havendo que se falar em danos morais indenizáveis, sendo caso de improcedência da ação e, subsidiariamente, que o valor da indenização seja reduzido dentro dos limites da razoabilidade, sob pena de enriquecimento ilícito da parte apelada - Descabimento - Autor diagnosticado com apendicite aguda que necessitou de internação em caráter emergencial - Situação de emergência comprovada que determina a não observância do prazo de carência estabelecido em contrato - Danos morais devidos - Indenização fixada com razoabilidade - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1004430-60.2018.8.26.0191; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Ferraz de Vasconcelos - 3a Vara; Data do Julgamento: 07/04/2022; Data de Registro: 07/04/2022).

Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por dano moral - Plano de saúde - Sentença de procedência - Insurgência da ré - Necessidade de atendimento médico- hospitalar em caráter de urgência/emergência - Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência - Inadmissibilidade - Dicção da Súmula n. 469, STJ - Inteligência do teor da Súmula n. 103 deste E. Tribunal de Justiça - Danos morais configurados - Sentença mantida - Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1005621-51.2021.8.26.0704; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 05/04/2022; Data de Registro: 05/04/2022).

Igualmente, veja-se a posição deste Sodalício:

PROCESSO CIVIL APELAÇÃO CÍVEL AÇÂO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DÊ TUTELA ANTECIPADA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANIFESTA NECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. PLAMTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. 2. Ademais, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de procedimento cirúrgico ao paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado ao tratamento da patologia, não pode ser postergado sem justificativa plausível. 3. A alegação de questões financeiras não se sobrepõe à necessidade de garantir o direito fundamental ameaçado, o que justifica a ordem de fornecimento gratuito do procedimento cirúrgico, haja vista a carência financeira do paciente 4.Comprovada a imprescindibilidade de realização de determinada cirurgia por pessoa necessitada, corno no caso em análise, esta deve ser fornecida, sendo que a negativa do ente público configura clara ofensa ao direito à saúde garantida constitucionalmente. 5. Deve-se registrar que é entendimento pacífico que a intervenção judicial para obrigar o plano de saúde contratado a fornecer medicamentos, tratamentos, exames ou cirurgias indicados pelos médicos credenciados a seus pacientes não caracteriza ofensa à lei ou desiquilíbrio contratual como alegado pela apelante, rnas, traduz a interpretação do contrato firmado entre as partes de acordo com as garantias constitucionais e o Código de Defesa do Consumidor. 6. Nessa perspectiva, mostra-se abusiva a recusa de realização de procedimento cirúrgico para o tratamento do filho da Apelada, porquanto ser indispensável para o restabelecimento da saúde do paciente. 7. Apelação Cível conhecida e não provida. (TJPI | Apelação Cível N° 2017.0001.003922-6 | Relator: Des. José Ribamar Oliveira | 2a Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 13/06/2019).

Dessarte, é de se negar provimento ao apelo.

 

III. DECISÃO 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DO RECURSO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a sentença guerreada.

Ademais, condeno o apelante nas custas processuais e em honorários sucumbenciais recursais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor valor da condenação, nos termos do que determina o artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil.

É o voto.

  

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator