APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. DEVIDO. VALOR FIXADO NA ORIGEM ADEQUADO E RAZOÁVEL. NÃO MERECE REFORMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656 prevê que o prazo de carência a ser respeitado nos casos de urgência e emergência é de 24 horas. Nesse contexto, a negativa de cobertura da internação hospitalar em UTI caracteriza óbice à realização do procedimento eleito pelo médico como essencial para garantir a vida e a saúde do paciente; ou seja, implica restrição aos direitos inerentes à natureza do contrato a ponto de inviabilizar a realização do seu próprio objeto. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais quando tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3. No tocante aos danos morais, a quantia fixada de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequada e razoável à espécie. 4. Recurso conhecido e provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0813701-24.2019.8.18.0140 - Relator: OTON MARIO JOSE LUSTOSA TORRES - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 31/08/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0813701-24.2019.8.18.0140

APELANTE: M. J. B. F.

Advogado(s) do reclamante: GUSTAVO MEDEIROS VICENTE SILVA

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

RELATOR(A): Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES

 

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. DEVIDO. VALOR FIXADO NA ORIGEM ADEQUADO E RAZOÁVEL. NÃO MERECE REFORMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656 prevê que o prazo de carência a ser respeitado nos casos de urgência e emergência é de 24 horas. Nesse contexto, a negativa de cobertura da internação hospitalar em UTI caracteriza óbice à realização do procedimento eleito pelo médico como essencial para garantir a vida e a saúde do paciente; ou seja, implica restrição aos direitos inerentes à natureza do contrato a ponto de inviabilizar a realização do seu próprio objeto.

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais quando tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

3. No tocante aos danos morais, a quantia fixada de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequada e razoável à espécie.

4. Recurso conhecido e provido.

 

 

ACÓRDÃO

            DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por MARIA JULIA BARBOSA FERREIRA, representada por seu genitor JOÃO VICENTE BARBOSA FERREIRA, em face da sentença proferida pelo d. Juízo a quo autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n° (Proc. nº 0813701-24.2019.8.18.0140), ajuizada em face da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ora apelada.

Na sentença (Num. 6315300 - Pág. 1), o d. juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a Unimed a arcar com todas as despesas do tratamento da requerida, independentemente da vigência da carência.

Em suas razões recursais (Num. 6315302 - Pág. 1), a apelante afirma que a situação em espécie ultrapassa o mero aborrecimento, denotando dano moral. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente procedentes os pleitos autorais.

Em contrarrazões (Num. 6315306 - Pág. 1), a apelada alega que a negativa de cobertura embasada em cláusula de instrumento contratual, eis que a autora encontrava-se em carência contratual. Afirma não restar demonstrada a má-fé, tornando incabível o deferimento do dano moral. Requer o improvimento do recurso.

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso (Num. 6854010 - Pág. 1).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O Desembargador OTON MÁRIO JOSÉ LUSTOSA TORRES (Relator):

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

II. PRELIMINARES

Não há.

III. MATÉRIA DO MÉRITO.

Versa o recurso sobre a possibilidade de condenação por danos morais em razão da negativa de tratamento por plano de saúde.

Na hipótese dos autos, a menor, portadora da Síndrome de Down, epilepsia, cardiopatia, dois meses após contratar o plano de saúde requerido, foi diagnosticada com pneumonia em hospital público da cidade de São Pedro do Piauí, tendo sido transferida para a UPA do Renascença em Teresina e em seguida para o Hospital do Satélite, sob forte risco de contaminação pondo a saúde e a vida da autora em risco. Os familiares da menor tentaram, perante à ré, a sua transferência para hospital particular na capital, mas tiveram resposta negativa sob a justificativa de que o plano contratado pela requerente encontrava-se ainda em período de carência de 6 meses para cirurgias, internações e exames especiais.

Pois bem. O artigo 35-C da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina expressamente que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Em relação ao prazo de carência para o atendimento de urgência e emergência, o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656, de 1998, dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Logo, o prazo de carência a ser respeitado nos casos de urgência e emergência é de 24 horas.

A negativa de cobertura da internação hospitalar em UTI caracteriza óbice à realização do procedimento eleito pelo médico como essencial para garantir a vida e a saúde do paciente; ou seja, implica restrição aos direitos inerentes à natureza do contrato a ponto de inviabilizar a realização do seu próprio objeto.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser assegurado o direito ao recebimento de indenização por danos morais quando tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Cito, neste sentido, os precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral. 2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito. Precedentes. 3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência". A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1737806 PR 2018/0097883-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2019)

Ressalte-se que a autorização e custeio do medicamento só foi efetivada por força da tutela de urgência concedida, sendo que a recusa do tratamento à segurada causou abalo emocional, sendo devida a compensação a título de danos morais.

Outrossim, quanto à fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve ser feita mediante prudente arbítrio do magistrado, que deve se valer da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, de forma que ofereça compensação pela dor sofrida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para o ofendido.

Sobre o tema, urge colacionar o magistério doutrinário de Gustavo Tepedino et. al, in verbis:

Na ausência de critérios legais e parâmetros fixos para a quantificação do dano moral, caberá ao juiz arbitrar seu valor. Nesse amplo espaço de atuação, nota-se que alguns específicos critérios objetivos são utilizados e aplicados pelos magistrados brasileiros, quais sejam: (i) o grau de culpa ou a intensidade do dolo do ofensor; (ii) a situação econômica do ofensor e da vítima; (iii) a intensidade do sofrimento da vítima; (iv) o lucro auferido pelo agente ofensor; (v) as condições pessoais do ofendido e (vi) a dimensão do dano. A conveniência na utilização de tais critérios, no entanto, não é pacífica.

(…)

Por outro lado, a dimensão do dano e as condições pessoais da vítima podem servir, de fato, para o estabelecimento de critério objetivo para a estipulação do dano moral, o qual deve levar em consideração primordialmente o princípio da reparação integral do dano e o da dignidade da pessoa humana. Para a correta valoração, deve-se, inicialmente, diferenciar os interesses merecedores de proteção do ordenamento jurídico daqueles interesses que representam meros aborrecimentos. Em seguida, a lesão aos interesses merecedores de tutela deve ser configurada, em toda a sua extensão, a partir de suas consequências na esfera material ou imaterial da vítima, independentemente de a conduta do ofensor ter sido mais ou menos grave. Uma vez configurada a lesão, a tutela dos interesses violados deve se dar quando a consequência da lesão na esfera do lesado for resultado de uma violação a um dever de respeito, isto é, de não lesar (alterum non laedere).

(TEPEDINO, Gustavo; TERRA, Aline de Miranda Valverde; GUEDES, Gisela Sampaio da Cruz. Fundamentos do Direito Civil: Responsabilidade Civil. 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021. p. 88-89).

Isto posto, entendo que a quantia fixada de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação por danos morais é adequada e razoável à espécie.

É o quanto basta.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos e em concordância com o Ministério Público Superior, DOU PROVIMENTO ao recurso, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este acrescido de juros de mora a incidir desde a data da citação (art. 405 do Código Civil) e correção monetária a partir do arbitramento (data da decisão), nos termos da Súmula 362 do STJ.

Sem majoração de honorários advocatícios.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.