APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO EM UTI – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO URGENTE - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. 3. Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor. 4. Conforme já pacificado no âmbito do STJ, não pode a operadora do plano de saúde excluir da cobertura securitária tratamento médico urgente no período de carência. Inteligência da Súmula nº 597/STJ. 5. Recurso não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0011059-87.2014.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara de Direito Público - Data 29/08/2022 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0011059-87.2014.8.18.0140

APELANTE: MARIA DEDI PESSOA DE OLIVEIRA, PEDRO MENDES DE OLIVEIRA

Advogado(s) do reclamante: BRUNO MENESES DOS SANTOS OLIVEIRA

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO EM UTI – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO URGENTE - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

1.     Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2.     Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

3.     Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor.

4.     Conforme já pacificado no âmbito do STJ, não pode a operadora do plano de saúde excluir da cobertura securitária tratamento médico urgente no período de carência. Inteligência da Súmula nº 597/STJ.

5.     Recurso não provido.

 

 

 

RELATÓRIO

 

acc

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0011059-87.2014.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: MARIA DEDI PESSOA DE OLIVEIRA, PEDRO MENDES DE OLIVEIRA
 
Advogado do(a) APELANTE: BRUNO MENESES DOS SANTOS OLIVEIRA - PI3557-A
Advogado do(a) APELANTE: BRUNO MENESES DOS SANTOS OLIVEIRA - PI3557-A

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI


RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

Trata-se de APELAÇÃO intentada pelo INSTITUO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PIAUÍ- IASPI, a fim de modificar a sentença pela qual foi julgada procedente a AÇÃO CAUTELAR INOMINADA COM PEDIDO DE LIMINAR, aqui versada, proposta por MARIA DEDI PESSOA DE OLIVEIRA e OUTRO, ora apelados.

A sentença vergastada consiste, essencialmente, em julgar procedente a ação, confirmando liminar outrora concedida, bem como em condenar o apelante em custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Inconformado, o apelante alega, em resumo, que o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos não incluídos em seu rol de cobertura, sem o cumprimento da carência exigida. Destaca que não está vinculado à regra da universalidade de atendimento, mas às regras contratuais normais de relação de consumo. Ao final, requer a procedência da apelação.

Embora devidamente intimados, os apelados não apresentaram contrarrazões.

O Procurador de Justiça oficiante nos autos, por sua vez, opina pelo não provimento do recurso.

É o quanto basta relatar. Passo ao voto.

 

 

 

VOTO

 

SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONAO DA COSTA ALENCAR (votando): Senhores Julgadores, como já relatado, tem-se em análise apelação interposta contra sentença que julgou procedente a ação, confirmando a decisão concessiva da liminar, que havia determinado que o apelante autorizasse o tratamento de saúde na forma solicitada pelo médico.

Inicialmente, convém destacar que, nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Considerando que o apelante não alegou, tampouco comprovou, que se trata de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, a relação em apreço se submete, portanto, às regras consumeristas.

Deste modo, mormente por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, não podendo a operadora impor obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem.

Havendo, destarte, dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor.

Na hipótese em análise, o apelado foi internado com quadro grave de pneumonia aspirativa, necessitando de internação em UTI, segundo prescrição médica.

Contudo, ainda de acordo com o acervo probatório, verifica-se que, a despeito de o apelado ser beneficiário do plano de saúde PLAMTA, teve negado a cobertura das despesas médicas, sob o argumento de que não houvera sido cumprida a carência contratual exigida.

Ocorre que não há como não considerar abusiva eventual cláusula que não autorize o custeio de tratamento médico considerado urgente. Neste sentido, a Lei n.9656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente consigna a carência de 24 (vinte e quatro) horas nas hipóteses de coberturas de casos de urgência e emergências. Neste sentido, veja-se o art. 12, V, c, da Lei 9656/98, in verbis: 

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 

(...) 

V - quando fixar períodos de carência:

(...) 

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 

Este é, inclusive, o entendimento sumulado do colendo Superior Tribunal de Justiça, verbis:

SUMULA 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Sobre o assunto, colaciona-se, ainda, os seguintes julgados, ipsis litteris:

APELAÇÃO. Plano de saúde. Custeio de tratamento médico negado pela operadora do plano de saúde, com fundamento no período de carência contratual. Sentença de procedência obrigando que o plano de saúde arque com as despesas hospitalares. Inconformismo da parte ré. Não acolhimento. Período de carência que não se aplica aos tratamentos de urgência ou emergência, nos termos da Súmula nº 103, do Tribunal Bandeirante. Cobertura que deve ser integral, desde que adstrita à enfermidade tratada em caráter emergencial/urgente, sendo abusiva a negativa de custeio da terapêutica indicada para a convalescença do beneficiário. Danos morais. Ocorrência. Fixação em R$ 10.000,00 que atende à finalidade pedagógica e não implica em enriquecimento da parte autora. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP, AC nº 1000876-83.2020.8.26.0309, 9ª Câmara de Direito Privado, Relator Rogério Murillo Pereira Cimino, julgado em 29.09.2021, publicado em 29.09.2021).

APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos privados de assistência à saúde, especialmente o art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em caso de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora do plano de saúde ao negar, sob alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento do paciente com diagnóstico de infarto agudo no miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde do paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de Origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5.Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (TJDF, AC nº 0012651-02.2017.8.07.0001, 2ª Turma Cível, Relatora Sandra Reves, julgado em 09.11.2018, publicado em 16.11.2018).

Assim, havendo prescrição médica e a necessidade do tratamento urgente/emergente em questão para garantir a saúde e a vida do apelado, não podem ser acolhidas as alegações apresentadas pelo apelante, razão pela qual não merece qualquer reparo a sentença de primeiro grau, devendo ser mantida em todos os seus termos.

EX POSITIS e sendo o quanto se me afigura necessário asseverar, VOTO, em consonância com o parecer ministerial, pelo não provimento do recurso em apreço, mantendo-se incólume a decisão recorrida, por seus próprios e jurídicos fundamentos. Majoro, ainda, a condenação dos honorários advocatícios, em sede recursal, no percentual de 5% (cinco por cento), cumulativamente com aquele arbitrado na sentença (10%), perfazendo o total de 15% (quinze por cento), nos termos do artigo 85, §1º, §3º e §11, do CPC.

 

 

Teresina, 29/08/2022